MEDICAMENTOS EN LA INSUFICIENCIA CARDÍACA

Hablamos en un artículo anterior sobre la Insuficiencia Cardíaca, que vamos a recordar aquí y ahora la definición, y el por qué de nuestro interés en que cuanto más se conozca el síndrome mejor solución podrá dársele al asunto, puesto que, como veremos, afecta a un número importante de personas, que pueden beneficiarse de nuestros servicios profesionales.

Y terminamos escribiendo sobre los "efectos de los medicamentos", atribuyéndole una serie de beneficios, como que ayudan a que el Corazón bombee mejor la sangre, evita la formación de coágulos, bajan los niveles de colesterol, abren los vasos sanguíneos, disminuye la frecuencia cardíaca para que su corazón no tenga que trabajar tanto, reponen el Potasio y libran al cuerpo del exceso de líquido y Sodio (sal), entre otros beneficios.

Imágenes de Insuciencia cardíaca, izquierda y derecha, respectivamente. 

Repetimos:

INSUFICIENCIA CARDÍACA: GENERALIDADES.

Arriba, imagen de Corazón Normal. En el centro, a la derecha, imagen de "hipertrofia miocárdia. Abajo, a la izquierda, imagen de ventrículos dilatados.
NOTA: destacamos que se dice "imagen", sin "diagnosticar, como sucede siempre en el argot cardiológico.

Ateniéndonos al término “insuficiencia” todos podemos entender que se trata de algo que resulta “insuficiente”, falto de suficiencia o escasez para cumplir su misión. Insuficiencia de norma, como concepto legal; insuficiencia de competencia, como incompetente; insuficiencia de cuidados precisos; insuficiencia de tratamiento, por falta o exceso de algún medicamento. En definitiva, el término “insuficiente” ya nos dice que algo falla o resulta escaso.

Si decimos “insuficiencia” cardíaca (I.C.) nos estamos refiriendo a la incapacidad del Corazón para cumplir su misión: la de irrigar a todos los sistemas, aparatos y órganos, con las consiguientes deficiencias funcionales. Es decir, que por culpa de esa insuficiencia cardíaca podemos encontrarnos con serios problemas para la vida cotidiana.

En todos los casos, y hasta tanto no se tenga un diagnóstico certero al que achacar la “etiología” de la misma, tenemos que hablar de un “síndrome”, ya que se trata de un conjunto de síntomas, que es cuando comenzamos a ser consciente de que el Corazón es insuficiente para cumplir su misión.

¿QUÉ AFECTACIÓN SOCIAL SUPONE?.- Socialmente, la I.C. afecta entre el 1 y el 2% de la población en general, y aumenta de forma drástica con la edad, lo que significa que a partir de los 70 años de edad ese tanto por ciento puede llegar al 30%. Además, suele ocupar el 10% de las camas hospitalarias, traduciéndose en un gasto total próximo al 3% del gasto sanitario nacional.

MEDICACIÓN.

Ayudan a que el Corazón bombee mejor la sangre ¿Qué medicamentos pueden mejorar el bombeo del Corazón? Conociendo todo el mecanismo que se pone en marcha, y sus consecuencias, podemos saber cómo aminorar sus efectos, actuando sobre los mismos, bien inhibiendo, bien estimulando.

Al describir los mecanismos que provocan la Insuficiencia Cardíaca (I.C.) nos dicen que lo primero que hace el sistema vascular es provocar un "ajuste" entre la sangre que sale en cada latido (70 ml), es decir, "cerrar" las arterias, para adaptarse al "nuevo" volumen (menos de esa cantidad), lo que se traduce en una importante reducción de la irrigación. Y cuando esa disminución afecta a la irrigación Renal este órgano "manda" señales al Hígado a través de la enzima Renina, para actúe ¿Y cómo lo hace?: provocando otras reacciones: el sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.

SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA.

Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona.- Es un sistema hormonal que ayuda a regular a largo plazo la Presión sanguínea y el Volumen extraceluar corporal. La Renina es secretada por las células granulares del Aparato Yuxtaglomerular, localizado en la Arteria Aferente.

LA RENINA cataliza la CONVERSIÓN del Angiotensinógeno (secretado en el Hígado) en ANGIOTENSINA I, que por acción de la Enzima CONVERTIDORA del Angiotensinógeno (ECA, que es secretada fundamentalmente por las células endoteliales de los Pulmones y de los Riñones), SE CONVIERTE en ANGIOTENSINA II. Uno de los efectos de esta Agiotensina II es la liberación de ALDOSTERONA, que actúa conservando Iones de Sodio y eliminando Potasio, que causa como resultado un aumento de la Presión arterial.

ALDOSTERONA (SU ANTAGÓNICO ES LA ESPIRONOLACTONA).- Es una hormona esteroidea de la familia de los minerolocorticoides, que es producida por la sección de la zona Glomerular de la Corteza Adrenal en la Glándula Suprarrenal, y actúa en la CONSERVACIÓN del Sodio, secretando POTASIO e incrementando la Presión sanguíena. La Aldosterona está REDUCIDA en la Enfermedad de Addison, y se INCREMENTADA en el Síndrome de Conn.

Enfermedad de Addison.- Es una DEFICIENCIA hormonal causada por daño a la Glándula Adrenal, lo que ocasiona una HIPOFUNCIÓN o Insuficiencia Cortico-suprarrenal primaria. La descripción original por la E. de Addison es: languidez y debilidad general, actividad HIPOCINÉTICA del Corazón, irritabilidad gástrica y un cambio peculiar de la coloración de la piel.

Órganos que participan en la Enfermedad de Addison.

Síndrome de Conn.- HIPER-Aldosteronismo. Trastorno metabólico caracterizado por una SOBRE-PRODUCCIÓN de la Hormona ALDOSTERONA por parte de las Glándulas Suprarrenales, lo cual conlleva niveles DISMINUIDOS de Potasio en el Plasma sanguíeno y, en muchos casos, a HIPERTENSIÓN Arterial.



ACTIVACIÓN Y EFECTO DEL SISTEMA RENINA-ANGIOTENSINA-ALDOSTERONA (RAA).

Este "sistema" puede activarse, y de hecho se activa, cuando hay PÉRDIDA DE VOLUMEN sanguineo, o una CAÍDA en la Presión sanguíena (como en una hemorragia).

El sistema RAA SE DISPARA cuando se produce una DISMINUCIÓN en la Presión arterial, que es detectada mediante BARORRECEPTORES presentes en el arco Aórtico y en el Seno Carotídeo, PRODUCIENDO una activación del Sistema Simpático.

Las descargas del Sistema Simpático producen una VASO-CONSTRICCIÓN sistémica (provocanto aumento de la Presión sanguíena) y una LIBERACIÓN DE RENINA por el Aparato Yuxta-glomerular presente en las Nefrona del Riñón.

LA RENINA suele secretarse en casos de HIPOTENSIÓN arterial y de BAJA volemia. Juega un papel en secreción de ALDOSTERONA, que es una hormona que ayuda a CONTROLAR el Equilibrio Hídrico y de sales del cuerpo.

La Renina, que es una proteasa, ACTIVA el ANGIOTENSINÓGENO presente en la circulación sanguínea, producido en el HÍGADO, generándose así angiotensina I. La ANGIOTENSINA I, al pasar por los Pulmones SE CONVIERTE en Angiotensina II (por acción de la Encima Convertidora de la Angiotensina II), que tiene las siguientes FUNCIONES: 

-Vaso-constrictor: es el segundo más potente, después de la endotelina.
-Estimula la secreción de la vasopresina (ADH), u hormona antidiurética, por la Neurohipófisis (aunque sintetizada en los núcleos supra-ópticos del Hipotálamo), lo cual, a su vez, estimula la reabsorción a nivel Renal de Agua y produce sensación de sed.
-Estimula la secreción de ALDOSTERONA (Glándulas Supra-Renales), hormona que aumenta la REABSORCIÓN de Sodio a nivel Renal.
-Estima la actividad del Sistema Simpático, que tiene efecto vaso-constrictor.

Las CÉLULAS MUSCULARES LISAS, presentes en los vasos sanguíneos, contienen RECEPTORES para la Angiotensina II (receptores AT1), que estimulan la producción de IP3 (inositol trifosfato) intracelular, provocando la SALIDA de CALCIO del Retículo Sarcoplásmico, ACTIVANDO la contracción celular. Por ello, la Angiotensina II tien un potente efecto VASOCONSTRICTOR ¿Qué significa ésto? Sencillo, que ya se sabe cómo actuar: bien anulando esa conversión; bien anulando la acción del Calcio; o ambas cosas, si fuera preciso.

Por su parte, el Sistema Simpático utiliza ADRENALINA y NORADRENALINA como NEUROTRANSMISORES, que se unen a los RECEPTORES a1) presentes en las células musculares lisas de los vasos sanguíneos. La activación de estos receptores TAMBIÉN produce un aumento de la producción de IP3, y por tanto, VASOCONSTRICCIÓN, por efecto de la salida del Calcio del Retículo Sarcoplásmico.

A nivel Renal, la VASOCONSTRICCIÓN generada por efecto de la Angiotensina II y el Sistema Simpático, al aumentar la resistencia de la Arteriola AFERENTE y de la EFERENTE, producirá una DISMINUCIÓN de la TASA DE FILTRACIÓN Glomerular. Consecuencia: se filtrará menos líquido, lo cual disminuirá el volumen de orina, para prevenir la pérdida de fluido y mantener el volumen sanguíneo. De ahí que se esté "investigando" la denervación de esa arteria "aferente", al objeto de que no responda con vasoconstricción.

Por otra lado, la Angiotensina II va a ESTIMULAR la producción de ALDOSTERONA producida por la zona Glomerular, la cual, a su vez, va a estimular la REABSORCIÓN de Agua y Sodio por los Túbulos Renales (a nivel del T. Colector), que son devueltos a la sangre, con lo que se perpetúa el aumento de la Presión y, consecuentemente, la I.C.

La RETENCIÓN DE SODIO y de Agua producirá un INCREMENTO de volumen sanguíneo que tiene como RESULTADO un aumento en la Presión Arterial. No obstante esa previsión, en supuestos de Corazón "enfermo" será motivo para provocar una I.C., o agravarla. 

TRATAMIENTO CLÍNICO o SINTOMÁTICO:

A) INHIBIDORES DE LA CONVERSIÓN DE LA ANGIOTENSINA (IECA)

Teniendo en cuenta los mecanismos producidos, ante la disminución del volumen sanguíneo que sale del Corazón "insuficiente" (menos de 70 ml/sístole), dará lugar al desencadenamiento de ese Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona, cuya Inhibición de la Encima será uno de los tratamientos a tener en cuenta, al objeto de impedir esa Conversión de Angiotensina I en Angiotensina II, que es la realmente vaso-constrictora. Es decir, los conocidos IECA. Al mismo tiempo, inhibiendo esa conversión se EVITA la producción excesiva de ALDOSTERONA, aunque es frecuente la necesidad de administrar, además, Espironolactona.

Ya tenemos como tratamiento sintomático IECAS, antagonistas del Angiotensinógeno II, Inhibidores del Calcio, o Calcio antagonistas, y Espironolactona. Pero no acaba aquí el tratamiento, ya que falta, en su caso, los diuréticos directos. Incluso el remedio objeto de investigación, o ensayo clínico, inhibiendo la respuesta Renal fulgurando la Arteria Aferente. O también, si fuera necesario, algún tipo de betabloqueante para los canales de Sodio, que es el responsable de la "irritación" miocárdica.

B) ESPIRONOLACTONA.

Es un medicamento USADO como DIURÉTICO precisamente por sus propiedades como ANTAGONISTA de la ALDOSTERONA, de la que ya hablamos. Además de su efecto diurético, como característica es que actúa ahorrando iones de Potasio, que se eliminan en exceso con la administración de Diuréticos de tipo Furosemida.

C) FRENADORES DE LA ACTIVIDAD CARDÍACA.

Un Beta-Bloqueador es aquel tipo de medicamento usado en varias condiciones médicas. En particular en el tratamiento de los TRASTORNOS del RITMO cardíaco y en la PROTECCIÓN posterior tras sufrir Infarto Agudo de Miocardio.

Actúan para inhibir la acción ADRENÉRGICA; se trata de una acción ANTAGÓNICA BETA (que es todo lo contrario a "agonista"). Son, en su mayoría, antagonistas PUROS, es decir, la unión del medicamento con el RECEPTOR inactiva la acción adrenérgica. Algunos no son antagonistas con efectos puros, sino limitados o PARCIALES.

ACTÚAN bloqueando, total o parcialmente, las acciones endógenas de las CATECOLAMINAS Adrenalina y Noradrenalina, en particular sobre el RECEPTOR adrenérgico-β y PARTE del Sitema Nervioso Simpático (que forma parte del Sistema Nervioso Autónomo). TRES son los tipos de RECEPTORES β, designados como β₁, β₂ y β₃:
-EL RECEPTOR β₁ está localizado principalmente en el CORAZÓN y los RIÑONES.
-El β₂ en los Pulmones, tracto Gastro-intestinal, Hígado, Útero y la vasculatura del MÚSCULO LISO y músculo CARDÍACO.
-Y el receptor β₃ está localizado en el tejido adiposo.

ALGUNOS ejemplos de beta bloqueantes: Metroprolol, Acebutolol; Bisoprolol; Esmolol; Propranolol; Atenolol; entre otros.

SODIO.- Por su relación con los betabloqueantes, vamos a reproducir algunas de las funciones y consecuencias de ese Ión, el Sodio en situaciones de "normalidad", hiponatremia o hipernatremia.

El Sodio es un catión (Na⁺), y tiene un papel fundamental en el metabolimso celular. Por ejemplo: en la TRANSMISIÓN del impulso nerviosos, mediante el mecanismo de la "Bomba Sodio-Potasio.

Mantiene el volumen y la osmolaridad. PARTICIPA, además del impulso nervioso, EN LA CONTRACCIÓN MUSCULAR, el Equilibrio Ácido-base y la absorción de nutrientes por las células.

Concentraciones plasmática de Sodio.- Normal: entre 135/145 mmol. Mayor cantidad de esas se denomina HIPERNATREMIA; y menor concentración del Ión se conoce como HIPONATREMIA. Por tanto, habrá que averiguar el problema causal de esa hipo o hipernatremia, porque, como vemos, participa en la estimulación, transmisión y contracción del músculo Cardiaco.

Este catión Sodio es predominante en el líquido EXTRACELUAR, por lo que participa activamente en el VOLUMEN y TAMAÑO de ese compartimiento extracelular.

Ese volumen del Plasma sanguíneo y fluidos extracelulares bañan las células y realizan funciones de TRANSPORTE de nutrientes y sustancias de desecho en el organismo.

Aunque el sistema para mantener el ÓPTIMO balance de Sal (Na⁺), y Agua (H₂O) en el cuerpo es complejo, una de las principales maneras que el organismo hace es mantener este balance, a través de OSMORECEPTORES ubicados en el hipotálamo, y su acción posterior sobre la hipófisis para la PRODUCCIÓN DE VASOPRESINA. Cuando los niveles de Sodio en la sangre no aumentan, los receptores de la sed (osmoreceptores) estimulan la sensación de sed. Cuando los niveles en la sangre de Sodio son bajos, la excreción de sodio a través de la orina disminuye.

La PÉRDIDA relativa de Agua podría causar CONCENTRACIONES MÁS ALTAS de Sodio (hipernatremia), que podemos evidenciar por una sed extraordinaria. Contrariamente, un EXCESO de agua corporal por mayor ingesta resultará en MENOR CONCENTRACIÓN de Sodio en el Plasma (hiponatremia), condición captada por el hipotálamo a través de sus osmoreceptores, causando una DISMINUCIÓN de la secreción de la hormona VASOPRESINA de la glándula pituitaria posterior o hipófisis, que conduce a una pérdida de Agua a través de la orina, lo cual actúa para restaurar las concentraciones de Sodio en el Plasma hasta niveles normales.

Recordar: el Sodio participa activamente en la transmisión del impulso y contracción del músculo cardíaco.





FUNCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO.

Dilata las pupilas, AUMENTA la FUERZA Y LA FRECUENCIA de los latidos del Corazón, DILATA los BRONQUIOS, disminuye las contracciones estomacales, estimula las Glándulas suprarenales, entre otras funciones.

Desde el punto de vista PSICOLÓGICO prepara para la acción. El funcionamiento del S.N. Simpático está ASOCIADO con la psicopercepción de un estímulo de carácter emocional no neutro. La hiperhidrosis, o sudoración excesiva, de cara, manos y axilas, está directamente relacionada con el sobre estímulo del S.N. Simpático. El mal funcionamiento de este sistema o una relación inadecuada con el S.N. Parasimpático puede provocar diversos síntomas agrupados bajo el nombre genérico de DISAUTONOMÍA.

CATECOLAMINAS:

ADRENALINA.- También conocida como Epinefrina. Es una hormona y un Neurotransmisor. Produce un INCREMENTO de la Frecuencia Cardíaca (FC), CONTRAE los vasos sanguíneos y DILATA los conductos aéreos. Químicamente, la epinefrina es una CETECOLAMINA, que es una monoamina (MA) producida SÓLO por las Glándulas Suprarrenales a partir de los Aminoácidos FENILALANINA y TIROSINA. 

RECORDAR: Las Monoamino oxidasas (abreviatura MAO) son ENZIMAS que catalizan la oxidación de monoaminas y la degradación de neurotransmisores -aminas (serotonina, noradrenalina). Se encuentran unidas a la membrana externa de la Mitocondria en la mayoría de los tipos celulares del organismo. Recibió el nombre de tiramina oxidasa. Ambas MAOs son también vitales para la INACTIVACIÓN de los NEURO-TRANSMISORES monoaminérgicos, para los cuales muestra diversas especificidades.

Simplistamente, la EPINEFRINA actúa tanto con los RECEPTORES α) y β) causando VASOCONSTRICCIÓN (a) y VASODILATACIÓN (b), respectivamente. 

Aunque se sabe que los receptores α) son menos sensibles a la epinefrina, cuando se activan, se sobreponen a la vasodilatación mediada por los adrenoreceptores β). El resultado es tal que a CONCENTRACIONES circulantes ELEVADAS de epinefrina CAUSAN VASOCONSTRICCIÓN. A niveles circulantes bajos de epinefrina, la estimulación de receptores β) predomina, produciendo vasodilatación general.

El mecanismo de la acción de los receptores adrenérgicos se fundamenta en la molécula acoplada al receptor en el lado intracelular de la membrana plasmática. Los ligandos para el receptor α₁₎ y el receptor α₂₎ son la adrenalina y la noradrenalina.

Un receptor α₁₎ tiende a unirse a una proteina Gq, resultando en un incremento del Ca²⁺ INTRACELULAR causando así la CONTRACCIÓN de la MUSCULATURA LISA. Los receptores adrenérgicos α₂₎, a su vez, se unen con una proteína Gi, que reduce la actividad del AMPc (que es un segundo mensajero), produciendo así la contracción del músculo liso. Los receptores β) se unen a la proteína Gs y AUMENTA la actividad intracelular del AMPc, resultando en contracción del MÚSCULO CARDÍACO, relajación del músculo liso y GLUCOGENÓLISIS.

RECEPTORES β.

RECEPTOR ADRENÉRGICO  β₁Es el receptor predominante en el Corazón. Produce efectos Inotropos (fuerza) y cronotropos (tiempo) positivos. Las acciones específicas de los receptores β₁ incluyen:

-Aumento del Gasto Cardíaco (recordar, 70 ml/sístole), al aumentar la F.C. y, aumentar el volumen expelido en cada contracción por medio del aumento en la Fracción de Eyección (la cantidad que sale en relación con la que queda).

-Liberación de RENINA de las células Yuxtaglomerulares, haciendo que se desencadene el sistema Renina-angiotensina-aldosterona.

-Lipolisis en el tejido adiposo. 

RECEPTOR ADRENÉRGICO β_2:

Es un receptor polimórfico. Es el receptor adrenérgico PREDOMINANTE en músculos lisos que causan RELAJACIÓN VISCERAL. Sus funciones conocidas incluyen, entre otras:

-Relación de la MUSCULATURA LISA, por ejemplo: Bronquios.
-Relación del esfinter urinario, gastrointestinales y del útero grávido.
-Relajación de la pared de la vejija urinaria.
-Dilatación de las ARTERIAS del Músculo esquélito.
-Glucogenólisis y Gluconeogénesis.
-Aumento secreciones Glándulas salivales.
-Inhibición de la liberación de HISTAMINA de los mastocitos.
-Aumento de la secreción de RENINA del Riñón.

NOTA:
Para no hacer más extensivo esta síntesis de publicaciones, en capítulo aparte hablaremos de los diuréticos de Asas, Vasodilatadores, antiagregantes e hipolipemiantes.

Nuestra intención es conocer los mecanismos que se le atribuyen a esa medicación que manejamos todos los días, y de las que encontramos muchísimos cuadros sinópticos, pero que quizá hubiéramos olvidadoo el cómo.

Así, ya podemos realizar una mejor evolución y control de las personas con esos tratamientos.