Uno de los problemas que tenemos -porque son muchos- como Profesión Sanitaria lo es con la medicación, tanto porque somos los responsable de administrarla como por controlar sus efectos, que conocemos como evolución. No acaba la competencia de la Enfermera, desde luego, en administrar la medicación, porque la misma tiene un objetivo: el efecto que se espera de la misma, que no siempre es el ideal. Actúamos tanto en el terreno preventivo como curativo y rehabilitador.
La dosis, pauta y vía de administración nos interesa, pero también nos debe preocupar cómo o porqué actúa una determinada medicación en el organismo.
Cuando me preguntan sobre qué tema deberían hacer trabajos siempre respondemos igual: preferentemente sobre farmocodinamia y farmacocínetica.
Farmacodinamia o farmacodinámica.-
Estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus mecanismos de acción, así como la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo. O dicho de otra manera, estudia lo que le sucede (o debería sucederle) al organismo por la acción de un fármaco.
Farmacocinética.-
La farmacocinética es aquella parte de la "farmacología" que trata de los procesos a los que un fármaco se somete a su paso por el organismo. Intenta dilucidar qué sucede con ese fármaco desde el momento en que es administrado hasta su eliminación del cuerpo.
El conocimiento de estas dos ramas resulta de vital importancia, por algo básico: en toda acción se produce una reacción; y, en menor medida, un "silencio". Entonces, nos preguntamos, ¿para qué seguir administrando un producto que no encuentra receptor disponible, su órgano o función diana?
Trabajos referidos a estos temas merecerían la pena, máximo ahora que nos encontramos en una situación donde los medicamentos juegan un papel fundamental en el gasto sanitario, teniendo en cuenta que su indicación, uso y administración está en debate, al menos en cuanto a los necesarios, por vitales, que deben ser reevaluados permanentemente. Y trabajos de este tipo merecen la pena.
¿Cómo hacer trabajos de este tipo? Partiendo de estas dos ramas, al menos. No obstante, vamos a intentar describir algunos epígrafes, a título meramente orientadores:
MECANISMO DE ACCIÓN.- Para que se produzca el efecto de una sustancia ésta debe "unirse", de forma reversible o irreversible, a alguna molécula de las células o los tejidos, para así modificar alguno de los procesos que deben realizar. Puntos de "unión" y "concentración" es lo que precisa un fármaco para que tenga efectos.
Uniones a moléculas: los fármacos, la inmensa mayoría de éllos, para que produzcan sus efectos, deben "unirse" a moléculas protéicas, que están situadas en el exterior de la membrana, en el citoplasma o en el propio núcleo celular. Estos lugares se conocen con el sobrenombre de "dianas", que podrá ser "reversible" o "irreversible" (covalentes: enlace que tiene lugar entre átomos al compartir pares de electrones), en función de la "debilidad" de la unión.
Como decimos en el párrafo anterior, la inmensa mayoría de los fármacos ejercen sus efectos uniéndose primero a moléculas proteicas, situadas en gran número en las membranas externas de las células, pero que también pueden estar en el citoplasma e incluso en el núcleo celular, y que actúan como "dianas".
Fármacos específicos y receptores: habitualmente, la unión del fármaco con su diana es reversible, porque la mayoría de los enlaces que se establecen entre los grupos activos del fármaco y los sitios específicos de la molécula diana son de tipo débil. En algunos casos, los menos, se pueden formar enlaces de tipo covalente, que originan una unión irreversible. A estos fármacos se les conoce con el nombre de "específicos", y las moléculas a las que se unen se las conoce con el nombre de "receptores". Aquí radica gran parte de las propiedades de los fármacos.
Receptores: requisitos básicos farmacológicos. Afinidad y especificidad. La "afinidad" por el fármaco con el que se fija, independientemente de la "concentración"; y "especifidad", gracias a la cual puede distinguir a una molécula de otra aunque sean muy parecidas.
Son los auténticos "sensores" del sistema de comunicaciones químicas que coordinan la función de todas las células del organismo. Integran la información extracelular y amplifican las señales bioquímicas. Aquí tiene importancia los "ligandos", que luego comentaremos.
Proteínas: son un grupo importante para los receptores de fármacos, que lo hacen fisiológicamente con las sustancias "endógenas", como lo son las "Hormonas" y "Neurotransmisores"). Así, los fármacos se "fijan", a través del "ligando", a esas Proteínas, reproduciendo los efectos de aquellas sustancias endógenas, recibiendo el nombre de "agonistas", que luego veremos. Lo contrario de "agonista" es "anta-gonista", obviamente, aunque hay que tener en cuenta que existen agonistas parciales y totales (efecto inverso), que inactivan al agonista.
CANALES IONÓNICOS DE LAS MEMBRANAS.-
Receptores: requisitos básicos farmacológicos. Afinidad y especificidad. La "afinidad" por el fármaco con el que se fija, independientemente de la "concentración"; y "especifidad", gracias a la cual puede distinguir a una molécula de otra aunque sean muy parecidas.
Son los auténticos "sensores" del sistema de comunicaciones químicas que coordinan la función de todas las células del organismo. Integran la información extracelular y amplifican las señales bioquímicas. Aquí tiene importancia los "ligandos", que luego comentaremos.
Proteínas: son un grupo importante para los receptores de fármacos, que lo hacen fisiológicamente con las sustancias "endógenas", como lo son las "Hormonas" y "Neurotransmisores"). Así, los fármacos se "fijan", a través del "ligando", a esas Proteínas, reproduciendo los efectos de aquellas sustancias endógenas, recibiendo el nombre de "agonistas", que luego veremos. Lo contrario de "agonista" es "anta-gonista", obviamente, aunque hay que tener en cuenta que existen agonistas parciales y totales (efecto inverso), que inactivan al agonista.
CANALES IONÓNICOS DE LAS MEMBRANAS.-
Estos canales son "modulados" por los receptores y los reguladores, que modifican su comportamiento. Algunos fármacos producen su "bloqueo" físico, como el Amiloride; otros, sin embargo, se unen a "ligandos" accesorios en las Proteínas de los canales, como las Dihidropiridinas.
La amilorida actúa directamente "bloqueando" los canales de Sodio epiteliales, inhibiendo la reabsorción de este mineral en los riñones. Esto produce la pérdida de agua y Sodio por la orina sin descenso en los niveles de Potasio. La amiloride es utilizada en conjunción con Tiazidas o diuréticos de Asa.
"Ligando": se conoce a esa propiedad de las Proteínas globulares de unirse a otro molécula más pequeña, para así ser "funcionales". La acción se produce en lugares perfectamente definidos, de manera específica y selectiva de "unión". Así, el sitio de "unión" y el "ligando" son complementarios entre sí: sólo ese y no otro. Resulta un "complejo" ligando/proteína, que es reversible; excepción del caso "Antígeno/Anticuerpo". En el supuesto de una Enzima catalizadora (que provoca), el ligando es el sustrato que se une a la Proteína, transformándose en producto, para luego disociarse, quedando libre la Proteína.
"Ligando": se conoce a esa propiedad de las Proteínas globulares de unirse a otro molécula más pequeña, para así ser "funcionales". La acción se produce en lugares perfectamente definidos, de manera específica y selectiva de "unión". Así, el sitio de "unión" y el "ligando" son complementarios entre sí: sólo ese y no otro. Resulta un "complejo" ligando/proteína, que es reversible; excepción del caso "Antígeno/Anticuerpo". En el supuesto de una Enzima catalizadora (que provoca), el ligando es el sustrato que se une a la Proteína, transformándose en producto, para luego disociarse, quedando libre la Proteína.
Enzimas.- Suelen ser las "dianas" de muchos fármacos ¿Por qué?: por la razón de que al producir la inhibición de una enzima, como la Neostigmina, por ejemplo, o la reducción de los metabolitos, como en el caso de las Estatinas, o inhibiendo la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA), dan lugar a sus efectos. Las Encimas, recordamos, son sustancias en sí mismo o se comportan como "neurotransmisores".
Muchos fármacos tienen como diana diversos tipos de Enzimas. La acumulación del sustrato que se produce al inhibir una Enzima dan lugar a sus efectos farmacológicos (Parasimpático, Ps). Insistimos, el fármaco puede actuar como sustrato que inhibe competitivamente a la Enzima de forma reversible, como la Neostigmina sobre la Acetilcolinesterasa; o irreversible como la Aspirina sobre la Ciclooxigenasa. El fármaco puede comportarse también como un falso sustrato, de forma que la Enzima actúa sobre él, dando lugar a un producto diferente al de la ruta metabólica normal, como es el caso de la Metildopa.
La Neostigmina, es un Parasimpaticomimético (Psmiméticos), tambien llamados "colinérgicos", ya que la Acetilcolina es el Neurotransmisor usado por el sistema Ps. Sus efectos son similares a los producidos por la Acetilcolina.
La Acetilcolina, como otros Neurotransmisores, media en la actividad sináptica del Sistema Nervioso. Antagónicos, por "evitar la liberación" de Acetilcolina, es la Botulina. La Atropina y la Escopolamina actúan "bloqueando" dichos receptores. Son dos agentes ANTIcolinérgicos.
El Sistema Nervioso Parasimpático (Ps) controla las funciones y actos involuntarios. Los nervios que lo integran nacen en el Encéfalo, formando parte de los nervios craneales, motor ocular común, facial, glosofaríngeo y vago. En la médula espinal se encuentra a nivel de las raíces sacras de S2 a S4. Se encarga de la producción y el restablecimiento de la energía corporal.
Referencias a la Glucosa.- La acetilcolina es sintentizada a partir de Colina y Acetil CoA, derivados del metabolismo de la Glucosa a través de la Enzima Colina acetiltransferasa. Cuando se une a los muchos receptores de Acetilcolina de las fibras musculares las estimula para contraerse.
La Acetilcolina también actúa en el Cerebro, donde tiende a causar acciones excitatorias. Las Glándulas que reciben impulsos de la parte Ps del Sistema Nervioso Autónomo se estimulan de la misma forma. Por eso, un INCREMENTO de Acetilcolina, causa una reducción de la frecuencia cardíaca y de la salivación; justo los efectos contrarios los observaremos con una DISMINUCIÓN de la actividad de la Acetilcolina: la Atropina.
La Histamina actúa disminuyendo la acción de la Acetilcolina. Los antiHistamínicos, por el contrario, actúan reduciendo su acción, mejorando, por ejemplo, las distonías, caracterizada por una contracción continua de los músculos, mejorando la situación clínica. La Histamina, como la Muscarina, son sustancias "colinérgicas" que actúan incrementando la actividad de ciertos receptores de Acetilcolina.
Atropina.- Por su uso en tratamiento por causas agudas, recordamos que tiene por función "suprimir" los efectos del Sistema Nervioso Parasimpático (o colinérgicos, por "competención" con los receptores muscarínicos; o dicho en otros términos, antagonista competitiva del receptos muscarínico de Acetilcolina).
Colinesterasa.- Compuesto que cataliza la hidróllisis del Neurotransmisor Acetilcolina sobrante en el espacio Sináptio en Colina y Ácido acético, que son reacciones necesarias para permitir que la Neurona Colinérgica retome a su estado de reposo. Evita la transmisión excesiva de Acetilcolina, que produciría una sobreestimulación, provocando una debilidad y cansancio anormal.
Proteínas.- El transporte de los medicamentos a través de las membranas precisa la ayuda de las proteínas (vehículo), que tienen o no reconocimiento específico para determinadas moléculas, que serán sus "dianas" para los fármacos, bien bloqueANDO el sistema transportador, bien para la "recaptación" de alunos neurotransmisores, como, por ejemplo, la serotonina.
FARMACOCINÉTICA.- Relativo al lugar de acción y a una concentración "adecuada". Por tanto, la Absorción, Distribución, Metabolización y Eliminación (ADME) de los fármacos van a condicionar la acción y la duración del efecto (en su caso). Obviamente, el traslado del producto por vía endovenosa al lugar de acción está condicionado a las condiciones hemodinámicas, así como la concentración del mismo y su elminación, que dependerá de la capacidad funcional del Hígado y Riñón, cuando fueran esas las vías de eliminación.
Absorción.- Con la excepción de la vía intra-venosa, y también la tópica (que actúa "in situ"), se conoce como tal el proceso que sufren los fármacos desde su ingestión hasta el acceso al sistema circulatorio.
CARACTERÍSTICAS DE LAS DISTINTAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.- Después de lo anterior, hemos de recordar que cuando se utiliza la vía intra-venosa es efecto es inmediato, ya que no se puede predicar de la misma aquellos procesos de absorción.
Distribución.- Conocer cómo se produce la distribución es importante, porque, en definitva, los efectos son consecuencias de su interacción con receptores y/o canales específicos.
Metabolismo.- O bio-transforamación. Es un proceso dinámico e irreversible a través del cual diversos sistemas enzimáticos modifican las moléculas de los fármacos, produciendo metabolitos. Los fármacos pueden ser transformado por más de una enzima y aunque algunos metabolitos conservan parte de la acción de la sustancia original.
FARMACOCINÉTICA.- Relativo al lugar de acción y a una concentración "adecuada". Por tanto, la Absorción, Distribución, Metabolización y Eliminación (ADME) de los fármacos van a condicionar la acción y la duración del efecto (en su caso). Obviamente, el traslado del producto por vía endovenosa al lugar de acción está condicionado a las condiciones hemodinámicas, así como la concentración del mismo y su elminación, que dependerá de la capacidad funcional del Hígado y Riñón, cuando fueran esas las vías de eliminación.
Absorción.- Con la excepción de la vía intra-venosa, y también la tópica (que actúa "in situ"), se conoce como tal el proceso que sufren los fármacos desde su ingestión hasta el acceso al sistema circulatorio.
CARACTERÍSTICAS DE LAS DISTINTAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.- Después de lo anterior, hemos de recordar que cuando se utiliza la vía intra-venosa es efecto es inmediato, ya que no se puede predicar de la misma aquellos procesos de absorción.
Distribución.- Conocer cómo se produce la distribución es importante, porque, en definitva, los efectos son consecuencias de su interacción con receptores y/o canales específicos.
Metabolismo.- O bio-transforamación. Es un proceso dinámico e irreversible a través del cual diversos sistemas enzimáticos modifican las moléculas de los fármacos, produciendo metabolitos. Los fármacos pueden ser transformado por más de una enzima y aunque algunos metabolitos conservan parte de la acción de la sustancia original.
Si tomamos como ejemplo didáctico la fermentación láctica, la Glucosa es el primer metabolito (sustrato) de los siete que se producen; el punto de partida de una serie de reacciones que conducirá hasta el Lactato. El sustrato inicial se toma del medio o de las reservas de la Célula y debe suministrarse continuamente para que la ruta se lleve a cabo. El producto final se acumula en la célula y debe expulsarse como producto de exrececión; los metabolitos intermediarios se hallan usualmente en concentraciones muy bajas, dado que en cuanto se producen son transformados en el siguiente.
Eliminación.- Por diversas vías.
Formas: cualquier via de eliminación de líquidos es una vía de eliminación: orina, lágrimas, saliva, leche materna, bilis, sudor, etc. Alguna curiosidad: las sustancias volátiles se eliminan por el aire expirado. Un dato: cuando utilizamos la vía oral la absorción raramente es total, lo que significa que pueden detectarse en las heces cantidades importantes del fármaco que no se ha absorbido.
Por tanto, ante situaciones donde estén comprometidas las funciones hepáticas y/o renal de forma negativa, será muy conveniente tener en cuenta estos dos órganos, ya que tanto la asbsorción como las demás funciones, hasta la eliminación, se van a ver deterioradas, presumiendo una "vida" más larga del producto.
