Nos referimos a la llamada "prescripción Enfermero". Y es que no debe ser nada fácil, incluso para jurídicos "menos puesto" en temas tan específicos como éstos. Lo que sucede es que en esas reuniones se quiere escuchar "algo" que e identifique con cada cual, y eso no es posible, al menos jurídicamente no debería suceder.
Una cosa es "lege ferenda" (algo así como lo que nos gustaría que fuera), y otra bien distinta la realidad, que es la "lege data", o lo que es igual, lo que dispone la ley vigente.
¿Qué dispone la ley vigente?
La Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos santarios, en su redacción por la Ley de 30/12/2009, establecio cuatro cuestiones a los efectos que vamos a exponer:
UNA.- Que los Enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación.
DOS.- Que el Ministerio de Sanidad y Política Social con la participación de las organizaciones colegiales, referidas anteriormente, acreditará con efectos en todo el Estado, a los enfermeros para las actuaciones previstas en este artículo.
TRES.- Que el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.
CUATRO.- Que el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica, por los enfermeros, en el ámbito de los cuidados tanto generales como especializados y fijará, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en el artículo 77.1.
¿Cómo debemos analizar todo esto?
- ANALISIS:
- En cuanto a la primera cuestión (UNA), debería estar bastante claro el asunto; es gramatical.- La ley autoriza tanto el uso como la autorización para la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica. Y, obviamente, para poderlos usar y ordenar la dispensación, prudente será que primero hagamos un juicio clínico; o lo que es igual, un "diagnóstico" o una opinión, que es más prudente. En derecho se llama "dictamen jurídico", y siempre se somete a opinión mejor fundada.
Cómo se iba a indicar algo para lo que no existe un juicio clínico, un síndrome, una enfermedad. Y, para ello, antes habrá que realizar una mínima anamnesis o semiología clínica. Algunos lo encuadran dentro de la "propedéutica".
- En segundo lugar (DOS) está el tema de la acreditación.- Y esa "autorización" necesaria lo será por parte de las administraciones públicas, ya que los medicamentos se financian con fondos públicos. Y, a estos efectos, recordamos que la legislación sobre productos sanitarios es una competencia exclusiva del Estado. De ahí que la Ley nos remita, en este caso de la "acreditación", a un miembro del Gobierno, como lo es el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.
No entendemos, sin embargo, que esa acreditación ministerial sea precisa para el ejercicio por cuenta propia de la Profesión.
No entendemos, sin embargo, que esa acreditación ministerial sea precisa para el ejercicio por cuenta propia de la Profesión.
Dicho lo anterior, la Ley "condiciona" esa acreditación a la participación de las dos Organizaciones Colegiales, de Médicos y Enfermeros. Desde luego que la remisión a esas dos Organizaciones lo es -así ha de entenderse- en el sentido de que cada Profesión debe ser consciente de lo que puede hacer la otra, ya que todo el contenido de la Ley está "mirando" al trabajo en equipo que prevé la LOPS. Inexplicable, pero así está estructurado el texto ¿Por qué? Ciertamente, habría que preguntarle a quienes redactaron este párrafo; porque no se sostiene.
Que la Ley hiciera referencia a la Organización Colegial de la Profesión Enfermero tendría sentido, pero la remisión a las dos organizaciones no alcanzamos qué o cuál es el objeto del "legislador", porque, como decimos, la Profesión goza de "plena autonomía técnica y científica" (la Ley no dijo "menos plena", que es otra cosa).
Por otra parte, no podemos perder de vista que la Profesión de Enfermero está definida, prevista y regulados sus principios en esa misma LOPS (artículos 2º, 7º y 4º).
Pues bien, teniendo en cuenta esas tres premisas anteriores (definición, previsión y principios), la Profesión se llama legalmente de Enfermero, y como uno de los principios generales contemplados en la LOPS a la hora de ejercer la misma es plena autonomía técnica, no se alcanza a comprender porqué tiene que hablarse de "guías". Y, en relación con ese principio, recordemos que el ejercicio de la Profesión lo puede ser por cuenta propia o ajena.
Es cierto que el "Sistema Nacional de Salud" comprende tanto actividades por cuenta ajena como propia, pero no es igual prestarlo por cuenta y ventura de un empleador que por cuenta propia. Entonces, si el ejercicio de la Profesión Enfermero se ejerce por cuenta propia, ¿por qué habrá la necesidad de tener que ser acreditado por el Ministerio de Sanidad? Aquí el Estado no financia nada.
¿Entienden, ahora, por qué nos preguntamos qué quisieron decir al redactar el párrafo cuarto y último de ese artículo 77.1? No existe ninguna obligación de tener que ser empleado por cuenta de un servicio de salud. Es posible hacerlo por cuenta propia, porque la Constitución lo prevé y la Ley así lo prevén.
NOTA: el contenido del párrafo segundo del artículo 77.1, que hemos transcrito como primera cuestión (UNA), no debería verse afectado por aquella "acreditación", en la medida en que para ejercer la Profesión de Enfermero el requisito indispensable es el de hallarse inscrito en el correspondiente Colegio Profesional. Luego, la acreditación lo será (debe ser así) expedida una vez cumplido el requisito general de hallarse inscrito en el correspondiente Colegio Profesional de Enfermeros, si es que le queremos dar algún sentido a ese precepto.
Una segunda nota sería que, por lo que pudiera discutirse al respecto, cuando la Ley habla de la Profesión de Enfermero está comprendida tanto aquella que se ejercía con los títulos de ATS, DUE o con los futuros-próximos de Graduados; o los más futuribles, en su caso. Y esto no es "interpretación". Viene así en esa misma Ley de Ordenación de las Profesiones, conocida por las siglas LOPS (disposiciones adicionales séptima y undécima).
- En tercer lugar tenemos la redacción que transcribimos en la cuestión tercera (TRES), que hace alusión a una regulación por el Gobierno -no por un miembro del Gobierno-. Y esa regulación lo es para "determinados medicamentos de los sujetos a prescripción médica". Pero bien entendido que lo serán en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, aplicando los Protocolos y Guías de práctica clínica y asistencial, de lo que pondremos un ejemplo, por ser un producto de los más agresivos.
¿Cuál es la realidad, como dice la LOPS en su preámbulo?, Sencilla: que la Profesión de Enfermero ya viene usando esos medicamentos de los denominados "sujetos a prescripción médica". Vienen en esas hojas que conocemos con el nombre de "hoja de tratamiento". Allí no solamente se escribe el Protocolo, sino que, además, nos marcan las pautas, que será a lo que se refiere la Ley (erróneamente) como "guía". Y es un error por cuanto que ese control y evolución del producto lo venimos haciendo y lo hacemos en todos los casos ¿Que podríamos prescribirlo?, ¡por supuesto!, sólo tendrían que darse las circunstancias, el tiempo y lugar para prescribirlo, ¡faltaría más!
Por ejemplo: nitroprusiato sódico (N, 50 milígramos en 250 mililitros de suero glucosado, a unos 0,5 mcg/Kg/min. Pero esa "dosis" no es constante, ¡no puede serlo jamás!, ya que, si se consigue el efecto deseado, la medicación hay que irla disminuyendo, cuando no suprimirla, o aumentar la dosis ¿Y quiénes estamos ahí para valorar el efecto y la evolución? Sencillo: la Profesión Enfermero. Este es, desde luego y con diferencia, una medicación de las sujetas a prescripción médica, pero el control y la evolución lo hacemos los Enfermeros ¿se entiende con este simple ejemplo? Luego, si podemos manejar esa medicación, ¿por qué no íbamos a realizar control y evolución de tratamientos "menos agresivos"?
ACLARAMOS que ese Nitroprusiato es un potente vasodilatador periférico no selectivo, tanto arterial como
venoso. Clínicamente produce disminución de la Presión Arterial como resultado de relajación
arterial y venosa (entre otros efectos). Y hacemos incapie en que su efecto es muy rápido (en 1/2 minutos), máximo entre 1/10 y desaparece entre 1/10 minutos despues de suspender la administración de la misma.
PROTOCOLOS.- Dentro del contexto en el que está escrita esa expresión, protocolo, es evidente que se está refiriendo a aquellos medicamentos que deben ser utilizados, por regla general, en supuestos concretos, ya que la definición de tal vocablo no es otra cosa que un Plan escrito y detallado, que será el aplicable siempre que se den los mismos supuestos.
GUÍAS.- Otra cosa son las guías, que se supone referida a la forma de actuar en los supuestos de aplicación de aquellos "protocolos". Esas guías tienen que ser referidas, en todos los casos, a las actuaciones a seguir en aplicación de los protocolos. Es la forma de "enseñarnos" cómo actuar en cada caso.
El problema que observamos es que tanto los Protocolos como Guías no son otra cosa que una "ordenación del ejercicio de la Profesión", que es competencia de cada Organización Colegial.
Pero, como resulta que estamos hablando de "medicación sujeta a prescripción médica", lo que nos está diciendo la Ley es que "esa" medicación protocolizada debe realizarse conforme a la guía que se elabore al efecto. De ahí que, siendo consciente de que la competencia es de la Organización Colegial, teniendo en cuenta que hablamos de medicación sujeta a prescripción médica, deben participar en su elaboración las dos organizaciones que dice la Ley, de Médicos y de Enfermeros.
Pero, como resulta que estamos hablando de "medicación sujeta a prescripción médica", lo que nos está diciendo la Ley es que "esa" medicación protocolizada debe realizarse conforme a la guía que se elabore al efecto. De ahí que, siendo consciente de que la competencia es de la Organización Colegial, teniendo en cuenta que hablamos de medicación sujeta a prescripción médica, deben participar en su elaboración las dos organizaciones que dice la Ley, de Médicos y de Enfermeros.
- La cuarta, y última, hace referencia a lo que prevé la disposición adicional duodécima.-
ACLARAMOS que las disposiciones adicionales de una norma tienen por objeto regular los regímenes jurídicos especiales que no puedan situarse en el articulado. Y estos régimenes jurídicos se refieren al territorio, personal, económico y procesal. Así, el régimen jurídico especial implica la creación de normas reguladoras de situaciones jurídicas diferentes de las previstas en la parte dispositiva de la norma.
Y, desde luego, que la disposición adicional duodécia, citada, de la Ley está referida a esa parte de la misma que no puede regularse en la parte dispositiva, como es el párrafo tercero del artículo 77.1, en la medida en que la "ordenación" del ejercicio de la Profesión corresponde, como decimos, a la Organización Colegial, cada cual regula a la suya.
Una segunda aclaración en este sentido es el referido a la implicación del concepto "intrusismo". Por intruso se ha de interpretar a quien ejerza "actos propios de una Profesión" caraciendo del correspondiente título. Es cierto que no conocemos Organización Colegial Profesional que tenga regulada la ordenación de la Profesión, por lo que no pueden existir "actos propios". La posesión de la titulación no es suficiente, aunque sí requisito necesario. Así de sencillo: lo que se hace debe serlo con el carácter por el cual se ejerce, en nuestro caso como Enfermero. Un médico puede realizar un control de la Presión arterial, por ejemplo; también lo puede hacer un Enfermero; y el uno no "excluye" al otro ni el "otro" al uno. No es un "acto propio" de ninguna de las dos profesiones. Tendríamos que acudir para ello a esa locución que dice "usos generales propios de su profesión", como nos dice la mentada LOPS.
Visto lo anterior, cuando la Disposición adicional duodécima de la Ley hace referencia a que determinados medicamentos sujetos a prescripción médica (por los enfermeros), debe hacerse en el ámbito de los cuidados tanto generales como especializados y que fije, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en el artículo 77.1, desde luego que no debería estar incluido en esa "acreditación" el contenido "dispositivo" en el párrafo segundo del artículo, en la medida en que, en su caso, cuando se ejerza por cuenta propia no tendríamos otro necesidad que la de cumplir aquel otro "requisito", como lo es el de pertenecer a la Profesión de Enfermero, que se consigue integresando en la correspondiente Organización Colegial.
CONCLUSIONES:
UNA.- La Profesión de Enfermero es única, con independencia de la titulación con la que se accedio a la misma. La Ley no distingue entre "Profesión" y "especialización". La Profesión es la que está "gremiada", agrupada, asociada o colegiada, como quieran. Es decir, compete a la Profesión, que es anterior a sus componentes actuales, ordenar su ejercicio. Por tanto, quienes pretendan ejercer la Profesión no tendrá más remedio que estar inscrito en el correspondiente Colegio Profesional, así como someterse a sus reglas, que no son otras que el ordenado ejercicio de la misma, con sujeción a su Código Deontológico.
Por tanto, quienes no cumplan con ese requisito no podrán prestar cuidados que son de la competencia de la Profesión Enfermero, que dirige los cuidados básicos, que delegue, y presta los servicios profesionales, con evaluación de las dos responsabilidades.
DOS.- En su caso, el título oficial de especialista (que es expedido por el Ministerio de Educación) lo será a los efectos de presentarlo, si así se convoca la plaza, para acceder a la misma y ocuparla con ese carácter de Especialista (art. 16.3, LOPS y art. 1.3, RD 450/2005), sin perjuicio de las responsabilidades que corresponde a la Profesión. Y a la Profesión le incumbe la responsabilidad de sus actos profesionales que ha adquirido los conocimientos y aptitudes suficientes acerca del ser humano, de sus órganos, de sus funciones biopsicosociales en estado de bienestar y de enfermedad, del método científico aplicable, sus formas de medirlo, valorarlo y evaluar los hechos científicamente probados, así como el análisis de los resultados obtenidos, auxiliándose para ello de los medios y recursos clínicos y tecnológicos adecuados, en orden a detectar las necesidades, desequilibrios y alteraciones del ser humano, referido a la prevención de la enfermedad, recuperación de la salud y su rehabilitación, reinserción social y/o ayuda a una muerte digna (art. 52.2 Estatutos).
TRES.- La Ley del medicamento, en cualquiera de los casos, no es una Ley de atribución competencial Profesional; para ello ya está la LOPS. Y no lo es por cuanto que la misma se aprueba en desarrollo de la cláusula 16ª del artículo 149.1 de la Constitución, que se refiere a legislación básico sobre "productos farmacéuticos". Se trata, en cualquier caso, de autorizar la indicación, uso y autorización de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y productos sanitarios, así como la de aquellos otros sujetos a prescripción médica, pero en el marco de la atención integral de salud y la continuidad asistenal, a través de Protocolos, con las directrices que se marquen en las guías que se establezca al respecto.
ESTAS SON LAS TRES CUESTIONES BÁSICAS A TENER EN CUENTA A LA HORA DE LOS ARGUMENTOS PARA DEFENDER UNA U OTRA OPINIÓN AL RESPECTO DE LA PRESCRIPCIÓN, ANTE QUIENES PROCEDA.
Carlos Tardío Cordón es Enfermero asistencial, ocupa el cargo de Presidente del Colegio Oficial de Enfermeros de Badajoz, y Licenciado en Derecho.
