A QUIEN NO LE HA SUCEDIDO, Y LE SUCEDE, QUE LLEGAN CON UN MONTÓN DE PAPELES, DEL PACIENTE QUE ACABA DE INGRESAR EN LA UNIDAD, Y TÚ, COMO "BUENA SECRETARIA", PARECE NO TENER OTRA COSA QUE HACER.
EL ASUNTO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS PARECE NO TENER FINAL. MODERNAMENTE LO TITULAN ASÍ: "GESTIÓN" DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS", QUE NO ES OTRA COSA QUE "ORDENAR" UNA SERIE DE ESCRITOS, PRESCRIPCIONES, CRITERIOS DE EVOLUACIÓN, INTERCONSULTAS, PRUEBAS REALIZADAS Y DEMÁS DOCUMENTOS.
EL ASUNTO DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS PARECE NO TENER FINAL. MODERNAMENTE LO TITULAN ASÍ: "GESTIÓN" DE LAS HISTORIAS CLÍNICAS", QUE NO ES OTRA COSA QUE "ORDENAR" UNA SERIE DE ESCRITOS, PRESCRIPCIONES, CRITERIOS DE EVOLUACIÓN, INTERCONSULTAS, PRUEBAS REALIZADAS Y DEMÁS DOCUMENTOS.
Basta con que se tengan dos o tres ingresos o traslados entre plantas de pacientes en el turno para no tener tiempo que dedicar a lo que verdaderamente es nuestra competencia: el cuidado de los pacientes.
Y es que no parece tener final en algunas unidades asistenciales de hospitalización. Un Médico adjunto, o más, y, además, uno, dos o tres Médicos residentes, cuando no más, parece que no son suficientes para resolver de una vez por todas el asunto de la historia clínica (en adelante, HC), así como el de las peticiones, que si quieres que se realicen no tienes más remedio que rellenar los "volantes"; salvo, obvio, que te ganes una bronca tan innecesaria como inoportuna.
El asunto es que ingresa o es trasladado un paciente a la Unidad y la Enfermera parece que no tiene otra cosa que hacer que "ordenar" esos papeles, como si de lo suyo se tratara. Sin embargo, el paciente en la habitación es "manejado" por celadores y auxiliares sin la presencia de la Enfermera. Y eso no puede ser
¿De quién es la carga administrativa? Sin duda, de lo concerniente al Médico es suyo, pero que todavía hay gente que no lo hace, lo de ordenar los documentos.
Si sucediese algo digno de exigir responsabilidades por la falta de atención debida, su señoría o el Abogada de la parte demandante -con toda seguridad- preguntaría a la Enfermera, y usted qué estaba haciendo cuando el enfermo era ingresado en la unidad. Y sucederá como a aquel Enfermero que mientras el paciente estaba en la camilla no tuvo otra ocurrencia que ir a tirar la cuña al vertedero. Y esto sucede con excesiva frecuencia, sobre todo cuando la Enfermera es temporal o joven.
El asunto es que ingresa o es trasladado un paciente a la Unidad y la Enfermera parece que no tiene otra cosa que hacer que "ordenar" esos papeles, como si de lo suyo se tratara. Sin embargo, el paciente en la habitación es "manejado" por celadores y auxiliares sin la presencia de la Enfermera. Y eso no puede ser
¿De quién es la carga administrativa? Sin duda, de lo concerniente al Médico es suyo, pero que todavía hay gente que no lo hace, lo de ordenar los documentos.
Si sucediese algo digno de exigir responsabilidades por la falta de atención debida, su señoría o el Abogada de la parte demandante -con toda seguridad- preguntaría a la Enfermera, y usted qué estaba haciendo cuando el enfermo era ingresado en la unidad. Y sucederá como a aquel Enfermero que mientras el paciente estaba en la camilla no tuvo otra ocurrencia que ir a tirar la cuña al vertedero. Y esto sucede con excesiva frecuencia, sobre todo cuando la Enfermera es temporal o joven.
HISTORIA CLÍNICA Y EL DERECHO DE LOS PACIENTES.
Los pacientes tienen derecho a conocer, CON MOTIVO DE CUALQUIER ACTUACIÓN en el ámbito de su salud, TODA LA INFORMACIÓN disponible sobre la misma, salvando los supuestos exceptuados por la Ley. Si bien hay que tener en cuenta que también le asiste el derecho a no ser informada.
La información, que como regla general se proporcionará verbalmente, no empece para DEJAR CONSTANCIA de la misma EN LA HISOTORIA CLÍNICA. En esa HC deberá comprenderse, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. Y es que la información clínica FORMA PARTE DE TODAS LAS ACTUACIONES asistenciales, será verdadera, se comunicará -con la salvedad que antes se dijo- al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. Esto es legal, porque lo dispone la Ley, además de legítimo, porque son derechos consagradas como fundamentales en nuestra Constitución, que es la "madre" de todas las Leyes.
La información, que como regla general se proporcionará verbalmente, no empece para DEJAR CONSTANCIA de la misma EN LA HISOTORIA CLÍNICA. En esa HC deberá comprenderse, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias. Y es que la información clínica FORMA PARTE DE TODAS LAS ACTUACIONES asistenciales, será verdadera, se comunicará -con la salvedad que antes se dijo- al paciente de forma comprensible y adecuada a sus necesidades y le ayudará a tomar decisiones de acuerdo con su propia y libre voluntad. Esto es legal, porque lo dispone la Ley, además de legítimo, porque son derechos consagradas como fundamentales en nuestra Constitución, que es la "madre" de todas las Leyes.
CONTENIDO DE LA HISTORIA CLÍNICA (HC).
Admitiendo que existe un debate "no pacífico" al respecto de los datos que debe contener la HC, lo que sí se dice es que incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Y es que todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia, por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales, realizados por el servicio de salud tanto en el ámbito de atención primaria como de atención especializada.
La HC tendrá -continúa la ley disponiendo- como fin principal FACILITAR LA ASISTENCIA SANITARIA, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud; estableciendo como contenido mínimo la documentación relativa a la hoja clínico-estadística. La autorización de ingreso. El informe de urgencia. La anamnesis y la exploración física. La evolución. Las órdenes médicas. La hoja de interconsulta. Los informes de exploraciones complementarias. El consentimiento informado. El informe de anestesia. El informe de quirófano o de registro del parto. El informe de anatomía patológica. La evolución y planificación de cuidados de enfermería. La aplicación terapéutica de enfermería. El gráfico de constantes. El informe clínico de alta.
¿QUÉ DICE LA LEY DE ORDENACIÓN DE LAS PROFESIONES SANITARIAS RESPECTO DE LA COMPETENCIA DE LA PROFESIÓN ENFERMERO?
En general, la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades. Pero no debemos olvidar nunca que un tratamiento prescrito no surte efectos hasta que no es administrado, que lo hacemos nosotros. Entonces es cuando se produce la reacción orgánica al medicamento administrado o producto utilizado. La Enfermera, por tanto, tiene la ineludible obligación de preguntar, entre otros asuntos, las posibles reacciones adversas y/o anafilácticas, así como otros datos de interés para la prestación de los cuidados básicos y la realización de los servicios profesionales que requiera cada situación. De ahí que el contenido de la HC que dice aquella Ley debe ser complementado con la responsabilidades que la posterior Ley ha atribuido a la Profesión Enfermero.
Obviamente, la prestación de los cuidados y servicios profesionales a registrar dependerá de las características del cuadro clínico y demás circunstancias. Se dice en la Ley "bajo criterio médico", lo que debe traducirse en que eso ha sido impuesto por algún médico metido a político, que no ha tenido en cuenta, como venimos insistiendo, que la Enfermera goza de plena autonomía técnica y científica, Ley que se aprobó justo un año después del texto de esta Ley de Autonomía del paciente, que es de noviembre de 2.002.
La expresión, "bajo criterio médico", suele entenderse literal, cuando no es así. Se trata de una expresión con reminiscencia del pasado, cuando la "enfermera" era "auxiliar" del médico. Era el médico quien decidía qué, cómo y cuándo. Pero hoy en día no existe ninguna duda al respecto, por dos motivos: UNO, porque la Ley de Ordenación de las "Profesiones sanitarias" nos ha incluido como tales, diferenciada de los "profesinales del área de salud de formación profesional (¡faltaría más!); y DOS, porque esa misma Ley ha dispuesto que tenemos plena autonomía técnica y científica. OTRA cosa será que algunos médicos -porque todavía los hay- se empecinen en aplicar "el pasado", quizá porque se lo hayan transmitido sus predecesores y éstos "obedezcan ciegamente".
En referencia a qué debe contener la HC tengamos en cuenta lo que se dice en este precepto que hemos reproducido casi literalmente, que son mínimos. Son datos asistenciales, que nosotros prestamos, bien directamente, bien por "prescripción", como son la instauración de un tratamiento con medicamentos de esos que dicen "bajo prescripción médica". Pero, aún así, la Enfermera tiene que elaborar sus propios apuntes, además de informar en todos los casos.
La HC tendrá -continúa la ley disponiendo- como fin principal FACILITAR LA ASISTENCIA SANITARIA, dejando constancia de todos aquellos datos que, bajo criterio médico, permitan el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud; estableciendo como contenido mínimo la documentación relativa a la hoja clínico-estadística. La autorización de ingreso. El informe de urgencia. La anamnesis y la exploración física. La evolución. Las órdenes médicas. La hoja de interconsulta. Los informes de exploraciones complementarias. El consentimiento informado. El informe de anestesia. El informe de quirófano o de registro del parto. El informe de anatomía patológica. La evolución y planificación de cuidados de enfermería. La aplicación terapéutica de enfermería. El gráfico de constantes. El informe clínico de alta.
¿QUÉ DICE LA LEY DE ORDENACIÓN DE LAS PROFESIONES SANITARIAS RESPECTO DE LA COMPETENCIA DE LA PROFESIÓN ENFERMERO?
En general, la dirección, evaluación y prestación de los cuidados de Enfermería orientados a la promoción, mantenimiento y recuperación de la salud, así como a la prevención de enfermedades y discapacidades. Pero no debemos olvidar nunca que un tratamiento prescrito no surte efectos hasta que no es administrado, que lo hacemos nosotros. Entonces es cuando se produce la reacción orgánica al medicamento administrado o producto utilizado. La Enfermera, por tanto, tiene la ineludible obligación de preguntar, entre otros asuntos, las posibles reacciones adversas y/o anafilácticas, así como otros datos de interés para la prestación de los cuidados básicos y la realización de los servicios profesionales que requiera cada situación. De ahí que el contenido de la HC que dice aquella Ley debe ser complementado con la responsabilidades que la posterior Ley ha atribuido a la Profesión Enfermero.
Obviamente, la prestación de los cuidados y servicios profesionales a registrar dependerá de las características del cuadro clínico y demás circunstancias. Se dice en la Ley "bajo criterio médico", lo que debe traducirse en que eso ha sido impuesto por algún médico metido a político, que no ha tenido en cuenta, como venimos insistiendo, que la Enfermera goza de plena autonomía técnica y científica, Ley que se aprobó justo un año después del texto de esta Ley de Autonomía del paciente, que es de noviembre de 2.002.
La expresión, "bajo criterio médico", suele entenderse literal, cuando no es así. Se trata de una expresión con reminiscencia del pasado, cuando la "enfermera" era "auxiliar" del médico. Era el médico quien decidía qué, cómo y cuándo. Pero hoy en día no existe ninguna duda al respecto, por dos motivos: UNO, porque la Ley de Ordenación de las "Profesiones sanitarias" nos ha incluido como tales, diferenciada de los "profesinales del área de salud de formación profesional (¡faltaría más!); y DOS, porque esa misma Ley ha dispuesto que tenemos plena autonomía técnica y científica. OTRA cosa será que algunos médicos -porque todavía los hay- se empecinen en aplicar "el pasado", quizá porque se lo hayan transmitido sus predecesores y éstos "obedezcan ciegamente".
En referencia a qué debe contener la HC tengamos en cuenta lo que se dice en este precepto que hemos reproducido casi literalmente, que son mínimos. Son datos asistenciales, que nosotros prestamos, bien directamente, bien por "prescripción", como son la instauración de un tratamiento con medicamentos de esos que dicen "bajo prescripción médica". Pero, aún así, la Enfermera tiene que elaborar sus propios apuntes, además de informar en todos los casos.
CUMPLIMENTACIÓN DE LA HC.
Como venimos insistiendo, y con independencia de ciertas expresiones vertidas en ese contexto (recordemos que esta Ley es de noviembre del año 2.002, anterior a la Ley de Ordenación de las Profesiones, que es de 2.003) LA CUMPLIMENTACIÓN de la HC, en los aspectos relacionados con la asistencia directa al paciente, SERÁ RESPONSABILIDAD DE LOS PROFESIONALES QUE INTERVENGAN EN ELLA. Y volvemos a recordar que la asistencia, se llame como cada cual prefiera, es siempre, y como mínimo, multidisciplinar: Médico & Enfermera, que es cosa distinta a "interdisciplinar", ya que la medicina actúa como especialidad dentro de la misma Profesión.
PROFESIONALES DEL ÁREA DE SALUD DE FORMACIÓN PROFESONAL.
¿Qué Profesiones sanitarias (que no profesionales) intervienen directamente en la asistencia sanitaria?: Médicos y Enfermeros; luego ellos son responsables de sus actos. Sin ningún género de dudas. Las Auxiliares de Enfermería y Celadores deberán colaborar en la medida de las necesidades de la Enfermera, que no del médico. Se trata de personal que, como su nombre indican, auxilian a la Enfermera. Recuerden que la Norma modificó aquel nombre de "auxiliar de clínica" por el actual de Auxiliar de Enfermería, que exige título de Técnico Auxiliar de Cuidados de Enfermería, profesional que no suele tener nada claro su actividad dentro del equipo multidisciplinar. Pero esto es cuestión de pura lógica. Basta con recordar qué dice el artículo 3º de la mentada Ley de Ordenación de las Profesiones.
Aquella Ley de ordenación de las Profesiones lo deja bastante claro, sin necesidad de mayor esfuerzo interpretativo: "Los técnicos superiores y técnicos a los que se refiere este artículo ejercerán su actividad profesional sanitaria de acuerdo con las normas reguladoras de la formación profesional, de sus distintos niveles formativos y de su concreta titulación, en el marco del respeto a la competencia profesional, responsabilidad y autonomía propias de las profesiones sanitarias contempladas en los artículos 6 y 7 de esta Ley". ¿Qué cuáles son esas Profesiones (que no profesionales) sanitarias? Médicos (art. 6) y Enfermeros (art. 7).
HECHO UN RÁPIDO REPASO DE LA LEGISLACIÓN, Y A LOS EFECTOS PRETENDIDOS, EL ASUNTO ES QUE UNA ENFERMERA NO PUEDE CONTINUAR ACTUANDO DE "SECRETARIA" DEL MÉDICO EN DETRIMENTO DE SU TRABAJO Y RESPONSABILIDAD. NOS RECUERDA OTROS TIEMPOS, CUANDO LA SEGURIDAD SOCIAL PERMITÍA UNA ENFERMERA EN CADA CONSULTA MÉDICA PARA REALIZAR ESOS COMETIDOS.
LA CARGA ADMINISTRATIVA DE CADA PROFESIÓN DEBE SER SOPORTADA POR SU TITULAR. NO ES DE RECIBO QUE LA ENFERMERA ABANDONE SUS RESPONSABILIDADES PARA ACTUAR COMO SECRETARIA DE NADIE.
LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA NO TIENE QUE DESCRIBIR NADA AL RESPECTO SOBRE LOS "CUIDADOS AUXILIARES PRESTADOS", PUESTO QUE SU TRABAJO SE LIMITA A AUXILIAR A LA ENFERMERA, QUE SERÁ LA RESPONSABLE DE QUEDAR CONSTANCIA ESCRITA, TAMBIÉN, DE AQUELLOS CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA, ASÍ COMO DE LOS SERVICIOS PROFESIONALES PRESTADOS.
DESDE LUEGO QUE EL SISTEMA TIENE QUE REORGANIZARSE SI SU PRETENSIÓN ES SER EFICIENTE. LAS NORMAS DEBEN SER ELABORADAS POR JURÍDICOS EXPERTOS EN LA MATERIA, NO POR MÉDICOS METIDOS A POLÍTICOS PARA "DOMINAR EL SISTEMA".
Aquella Ley de ordenación de las Profesiones lo deja bastante claro, sin necesidad de mayor esfuerzo interpretativo: "Los técnicos superiores y técnicos a los que se refiere este artículo ejercerán su actividad profesional sanitaria de acuerdo con las normas reguladoras de la formación profesional, de sus distintos niveles formativos y de su concreta titulación, en el marco del respeto a la competencia profesional, responsabilidad y autonomía propias de las profesiones sanitarias contempladas en los artículos 6 y 7 de esta Ley". ¿Qué cuáles son esas Profesiones (que no profesionales) sanitarias? Médicos (art. 6) y Enfermeros (art. 7).
HECHO UN RÁPIDO REPASO DE LA LEGISLACIÓN, Y A LOS EFECTOS PRETENDIDOS, EL ASUNTO ES QUE UNA ENFERMERA NO PUEDE CONTINUAR ACTUANDO DE "SECRETARIA" DEL MÉDICO EN DETRIMENTO DE SU TRABAJO Y RESPONSABILIDAD. NOS RECUERDA OTROS TIEMPOS, CUANDO LA SEGURIDAD SOCIAL PERMITÍA UNA ENFERMERA EN CADA CONSULTA MÉDICA PARA REALIZAR ESOS COMETIDOS.
LA CARGA ADMINISTRATIVA DE CADA PROFESIÓN DEBE SER SOPORTADA POR SU TITULAR. NO ES DE RECIBO QUE LA ENFERMERA ABANDONE SUS RESPONSABILIDADES PARA ACTUAR COMO SECRETARIA DE NADIE.
LA AUXILIAR DE ENFERMERÍA NO TIENE QUE DESCRIBIR NADA AL RESPECTO SOBRE LOS "CUIDADOS AUXILIARES PRESTADOS", PUESTO QUE SU TRABAJO SE LIMITA A AUXILIAR A LA ENFERMERA, QUE SERÁ LA RESPONSABLE DE QUEDAR CONSTANCIA ESCRITA, TAMBIÉN, DE AQUELLOS CUIDADOS BÁSICOS DE ENFERMERÍA, ASÍ COMO DE LOS SERVICIOS PROFESIONALES PRESTADOS.
DESDE LUEGO QUE EL SISTEMA TIENE QUE REORGANIZARSE SI SU PRETENSIÓN ES SER EFICIENTE. LAS NORMAS DEBEN SER ELABORADAS POR JURÍDICOS EXPERTOS EN LA MATERIA, NO POR MÉDICOS METIDOS A POLÍTICOS PARA "DOMINAR EL SISTEMA".
