También hay que tener en cuenta que si existiera el antiárrítmico "ideal" no se estaría investigación, como se hace. Como también debemos ser consciente que una medicación ajustada a la "nueva" situación creada, disminuye la aparición de arritmias, en la medida en que, como veremos por las propiedades de las células, el excesivo "trabajo" del miocardio, al ser irritable -por ser excitable- favorece la aparición de las mismas.
Al mismo tiempo, hemos de recordar que existen arritmias que tienen un origen congénito, como el síndrome del "PR corto", el Wolff-Parkinson-White (WPW) y el síndrome de Brugada.
Y, además de todo lo anterior, algunos tipos de arritmias son favorecidas por el Sistema Simpático y Parasimpático, con sus descargas adrenérgicas y colinérgicas.
No existen, por tanto, antiarrítmicos "ideales". Incluso se está intentando actuación directa sobre las fibras responsables de la aparición de determinados tipos de arritmias, bajo el nombre común de "ABLACIÓN" cardíaca, que es un procedimiento que se usa para "destruir" pequeñas áreas a las que se les achaca la causa del problema de las arritmias del ritmo cardíaco anormal. Y también se suele colocar un "Desfibrilador Autónoma Implantable", DAI, para supuestos de arritmias Ventriculares fatales, tipo Taquicardia y Fibrilación Ventricular.
Resulta igualmente importante destacar que un paciente "controlado" hemodinámicamente, tiene menos posibilidades de desencadenar crisis de arritmias, en la medida en que con medicación es posible "adaptar" la hemodinamia a la nueva situación producida, por lo que, en cierta forma, esos productos, sin tener la consideración de antiarrítmicos, con sus efectos se consigue disminuir las crisis de desorganización en la excitación.
CARACTERÍSTICAS DE LAS CÉLULAS:-EXCITABILIDAD o Batmotropismo.- Es la capacidad de despolarizarse ante la llegada de un estímulo eléctrico. El corazón puede ser estimulado manteniendo un umbral.
-AUTOMATISMO o Cronotropismo.- Propiedad de algunas fibras cardíaca del miocardio para excitarse así mismo de forma rítmica y automática, como sucede en el Nódulo Sinusal y Nódulo Aurículo-Venricular. Se refiere al Potencial de Acción referido en capítulos anteriores. El sistema nervioso simpático aumenta la pendiente, por lo que produce "taquicardia" o aumento del número de latidos por encima de 100 por minutos. En cambio, el sistema nervioso Parasimpático o Vago, disminuye esa frecuencia cardíaca o Bradicardia, por debajo de 60 latidos por minuto.
-CONDUCTIVIDAD o Cronotropismo.- Es la capacidad de "transmitir" Potenciales de Acción siguiendo la "ley del todo o el nada" y coordinadamente, mediante un sistema de células especializadas. Es la "velocidad" de conducción de los impulsos cardíacos mediante el sistema excito-conductor. Igual que sucede con la propiedad del automatismo, el sistema simpático tiene un efecto dromotrópico -velocidad de conducción- positivo, por lo tanto hace aumentar la velocidad de conducción. Mientras que el sistema nervioso parasimpático es de efecto contrario.
-CONTRACTIBILIDAD o Inotropismo.- Propiedad mediante el cual la fibra miocárdica desarrolla fuerza o tensión permitiendo su acortamiento. además es una propiedad básica que posibilita la función de la bomba y uno de los determinantes de gasto cardíaco. el corazón se contrae bajo ciertos estímulos. El sistema nervioso simpático tiene un efecto inotrópico positivo, por lo tanto aumenta la contractilidad del corazón.
-REFRACTARIEDAD.- Propiedad común de las células cardíacas para ser excitables. Existen períodos refractarios absolutos; pero también existen algunos puntos en que la célula admite cierto tipo de estímulos, lo que se conoce como período refractario "relativo".
ANTIARRÍTMICOS. CLASIFICACIÓN:
Este es uno de los esquemas de clasifiación más frecuente. Estable gupos de medicamentos antiarrítmicos basados en el mecanismo primario del efecto individual. No obstante, se advierte que muchos de los agentes antiarrítmicos tienen MÚLTIPLES mecanismos de acción.
LA AMIODARONA, por ejemplo, tiene efectos en los primeros cuatro grupos de los que vamos a exponer. Otra limitación es la falta de consideración por los efectos metabólicos de estas drogas.
LA PROCAINAMIDA, dentro de la clasificación Ia) de los que veremos, acciona también como los de la clase III, por ejemplo.
LA DIGOXINA Y LA ADENOSINA, como no tenían cabida dentro del sistema clasificatorio que veremos, que eran cuatro, hubo que incluir un quinto grupo.
CINCO CLASES DE ANTIARRÍTMICOS (Clasificación de Vaughan Williams):
Clase I: BLOQUEANTES DE LOS CANALES DE SODIO (Na+)/dependientes del voltaje.
Inhiben la corriente de Sodio (Na+) y, en consecuencia, disminuyen la VELOCIDAD de conducción, como también la EXCITABILIDAD cardíaca.
-Grupo Ia): fármacos con cinética de recuperación intermedia: Quinidina, Procainamida, Disopiramida.
-Grupo Ib): fármacos con cinética de recuperación rápida, tipo Lidocaina, Mexiletina, Aprindidana.
-Grupo Ic): fármacos con una cinética lenta de recuperación del bloqueo: Propafenona, Flecaimida.
Clase II: SE OPONEN AL SISTEMA NERVIOSO SIMPÁTICO.
-La mayoría de ellos son "B" Bloqueantes.
-Tipo Amiodarona, Sotalol.
UTILIZACIÓN DE IONES.
Algunos ejemplos:
LIDOCAINA.- Deprime la automaticidad y acorta la duración del período refractario en el sistema His-Purkinje y en los ventrículos. La acción en tejido Auricular es muy escasa, salvo caso de hipoxia. La eliminación es muy rápida y se usa por ello exclusivamente por vía IV para tratamiento de arritmias ventriculares. Clase III: AGENTES QUE AFECTAN LA SALIDA DE POTASIO (K+). SON FÁRMACOS QUE PRODUCEN PROLONGACIÓN DEL POTENCIAL DE ACCIÓN Y, POR LO TANTO, DEL PERÍODO REFRACTARIO:
-Período refractario: es el intervalo durante el cual es imposible desencadenar un segundo potencial de acción en una célula excitable.
Tiene pocos efectos secundarios no cardíacos, pero ha sido asociado con un efecto proarrítmico que puede agravar arritmias Ventriculares y aumentar la mortalidad.
Se usa sobre todo en cuadros supraventriculares incluyendo el síndrome de Wolff-Parkinson-White. En arritmias ventriculares parece prudente limitar su uso a casos severos donde el riesgo esté justificado.
BETABLOQUEANTES ADRENÉRGICOS.- Aunque algunos betabloqueantes tienen acción estabilizante de membrana (acción de CLASE I) usualmente se produce a dosis superiores a las terapéuticas. El efecto cardíaco es por tanto casi exclusivamente debido a bloqueo adrenérgico, salvo el Sotalol, que tiene, además, una acción antiarrítmica de CLASE III (prolongación del período refractario) aprovechable terapéuticamente.
Efectos: reducción del ritmo y la contractibilidad miocárdica y disminución de la conducción en el nodo AV (aditiva a la de los digitálicos y base del tratamiento combinado). Están indicados en arritmias inducidas o agravadas por exceso de catecolaminas, en arritmias supraventriculares (aleteo y fibrilación auricular, taquicardia sinusal) y ciertos cuadros venticulares. El esmolol es considerado como agente de elección en taquiarritmias supraventriculares producidas en cirugía, especialmente si ésta es de naturaleza cardíaca.
ANTAGONISTAS DEL CALCIO.- Su acción como antagonista se manifiesta, sobre todo, en los Nodos Sinusal y Atrio-ventricular, siendo la más prominente el retraso de la conducción AV. No afectan apenas a la conducción por canales accesorios. Se usan en arritmias supraventriculares, sobre todo del tipo de reentrada: Verapamilo y Diltiazem son las sustancias prototipos.
En definitiva.- Como vemos es fácil inferir que para conocer la acción de los antiarrítmicos tenemos que tener siempre presente la Despolarización y Repolarización de las fases del Potencial de Acción de la células, así como sus características. Es la única manera de admitir la acción de esos productos. Y más importante aún: su capacidad indeseable de convertirse en arritmógenos, como consecuencia de alterar los parámetros que se entienden como normales.
Recordemos que el Potencial de Acción comienza en la Fase "O", que finaliza cuando la célula ha sido DESPOLARIZADA, produciéndose una corriente de Iones Sodio al interior de la célula. Pico o altura máxima de la onda "R", como vemos en las figuras. Después seguirán las siguientes fases: 1), 2), 3) y 4) o repolarización.
FENITOÍNA.- Con efectos parecidos a la Lidocaína. Tiene, además, la particularidad de facilitar la conducción en el nodo AV. La farmacocinética es complicada, con unión alta a proteínas plasmáticas (poco adecuada para cuadros agudos) y extenso metabolismo hepático por un mecanismo saturable, que obliga a tener cuidado en la dosificación. Se usa en cuadros de intoxicación que producen bloqueo de la conducción AV (digitálicos o antidepresivos tricíclicos) y en casos refractarios de arritmias ventriculares.
Alarga los intervalos PR y QRS. Es decir, el tiempo que tarda el estímulo desde que nace en el Nódulo Sinusal y finaliza en el Nódo A.-V. (P-R); y el QRS, el tiempo que tarda el estímulo en alcanzar la despolarización de los tres "vectores" ventriculars.
Tiene aplicación en muchos tipos de arritmias supraventriculares y ventriculares. Las arritmias auriculares suelen responder mejor que las ventriculares, que en ciertos casos pueden agravarse. Tiene efecto INOTROPO negativo y puede empeorar cuadros de insuficiencia cardíaca congestiva, precisamente por ese enlentecimiento en la despolarización y conducción.
