AGENTES DE LA CLASE III.- Los agentes antiarrítmicos de la clase III BLOQUEAN LOS CANALES DE POTASIO, prolongando así la repolarización cardíaca. Lo identificamos con la fase 3), que vemos en la figura.
Como estos agentes no afectan los CANALES DE SODIO (fase O), la velocidad de conducción no se ve disminuida. La prolongación de la duración del potencial de acción y del período refractario, combinado con el mantenimiento de la velocidad normal de conducción eléctrica, previenen las antiarrítmias con circuitos de re-entrada.
Est clase III de ANTIarrítmicos exhiben una dependencia por uso revertido sobre la DURACIÓN del potencial de acción, es decir, EL PERÍODO REFRACTARIO DEL MIOCARDIO VENTRICULAR AUMENTA con las frecuencias cardíacas más lentas.
Dentro de ese período refractario hay que tener en cuenta que se producen "dos momentos": un período refractario absoluto, durante el cual la célula no puede ser despolarizada; y otro período en el que sí puede serlo. Por tanto, cuanto más tiempo dure ese período refractario durante más tiempo se le permitirá a otro estímulo poder provocar una despolarización "extraordinaria".
En consecuencia, INCREMENTA LA SUSCEPTIBILIDAD del miocardio A SEGUNDAS DESPOLARIZACIONES tempranas, o despolarizaciones tempranas que siguen a una despolarización completa, ESPECIALMENTE A FRECUENCIAS CARDÍACAS BAJAS. Los antiarrítmicos que así funcionan son más efectivos en la PREVENCIÓN de taquiarrítmias QUE EN LA CONVERSIÓN a un Ritmo Sinusal normal, que es el fisiológico
AGENTES DE LA CLASE IV: Agentes que afectan los canales de Ca2+/dependientes del voltaje de tipo L, con la EXCEPCIÓN de las dihidropiridinas, que luego veremos cuáles son.
LA AMIODARONA se indica en el tratamiento de la Taquicardia Ventricular (TV) refractaria o la Fibibrilación Ventricular (FV), en particular en presencia de una isquemia aguda. La prolongación del Potencial de Acción por Amiodarona es uniforme en un rango amplio de frecuencias cardíacas, de modo que es un medicamento sin dependencia revertida por uso. En contraste, la DOFETILIDA bloquea solo los canales de Potasio rápidos, por lo que a frecuencias cardíacas altas, cuando hay menor participación de canales de Potasio, la dofetilida tiene un efecto menor sobre el potencial de acción.
EL SOTALOL se indica para el tratamiento de las Taquiarrítmias Auriculares y Ventriculares y las arrítmias A.-V. de reentrada. La IBUTILIDA es el único agente antiarrítmico aprobado en algunos países para el uso de la conversión aguda de una Fibrilación Auricular a Ritmo Sinusal.
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| Aumento del período refractario, absoluto y relativo. |
Otros agentes de este grupo incluyen la azimilida, bretilio, clofilium, tedisamil y la sematilida.
DIHIDROPIRIDINAS:
-Nifedipino
-Amlodipino
-Felodipino
-Isradipino
-Nicardipino
-Nisoldipino
-Nimodipino
-Nitrenpidino
Son BLOQUEADORES del Nódulo Aurículo Ventricular. Al inhibir el flujo de calcio (en la fase 1-2) del Potencial de Acción, DISMINUYEN la VELOCIDAD de conducción y el período refractario de los Nodos Sinusal y Aurículo Ventricular, así como de células cardíacas anormalmente despolarizadas, como el miocardio isquémico. Prototipos: Verapamilo y Diltiazem.
POR SU IMPORTANCIA, VAMOS A DEDICARLE ALGUNAS CARACTERÍSTICAS DE ESTE IÓN DE CALCIO (Ca2+ )
ALGUNOS DE SUS EFECTOS QUE INTERESAN A LA CARDIOLOGÍA:
Vasodilatador; Antiarrítmico; Antihipertensivos. Tengamos en cuenta, sobre todo, el papel como vaso-dilatador, al no permitir la inter-acción ACTINA-MIOSINA, que produce la "contracción" muscular, como sucede en las arterias. De ahí que los pacientes presentes edemas en miembros inferiores de aspecto característicos, tipo "brilloso", como una piel "transparente".
El ión Ca2+ juega un importante papel en muchos procesos biológicos, vitales para el organismo. Su presencia es indispensable:
-Para la coagulación de la sangre;
-Para el acoplamiento estímulo-secreción de las Glándulas exocrinas y endocrinas;
-Para la liberación de los neurotransmisores en el sistema nervioso, participando también en los procesos de exocitosis.
En el tejido muscular, el grado de relajación o contracción depende de la concentración intracelular de calcio; sin ión Calcio no hay interacción entre la Actina y la Miosina y por ende proceso contráctil.
Las drogas bloqueantes de los canales de Calcio, que disminuyen la entrada de Calcio en el corazón y en el músculo liso, representan el adelanto más importante de la terapéutica cardiovascular de la década de los 70. El tratamiento de la Angina de pecho, la Hipertensión Arterial y las arritmias cardiacas se beneficiaron con el uso de estos agentes CALCIO-ANTAGONISTAS.
La demosración del efecto deletéreo (mortífero; venenoso) a largo plazo sobre la mortalidad en pacientes con cardiopatía isquémica o cardio-miopatía y su falta de efectividad e incluso perjuicio en los pacientes con patología cerebrovascular no relacionada con la hemorragia subaracnoidea (nimodipino ) ha dado lugar a la reubicación de estos farmacos, relegando a los de acción corta y primero introducidos (nifedipino) y redefiniendo el papel de los de acción más prolongada.
MECANISMO FISIOLÓGICO DEL CALCIO:
Los canales de Calcio son canales iónicos (estructuras macromoleculares transmembrana, provistas de un poro y situadas en la membrana plasmática de las células) que permiten la entrada de iones Ca2+ al citosol y, por tanto, hacen que aumente la concentración intracelular de este ion, produciendo una despolarización, lo que constituye una señal para la activación de muchas funciones celulares.
El calcio está MÁS CONCENTRADO fuera de la célula que dentro, de manera que existe una diferencia de potencial (potencial de acción) a ambos lados de la membrana. Cuando los canales de Sodio se abren, el ion Ca2+ tiende a ENTRAR PASIVAMENTE en la célula, ya que pueden penetrar a través de dichos canales. Por tanto, las concentraciones de Ca2+ tienden a igualarse a ambos lados de la membrana, produciéndose una despolarización (lo vemos en la fase 1-2, meseta del Potencial de Acción). Lo mismo sucede con los canales de Sodio (al que acompaña y entra pasivamente). La despolarización que producen los canales de Calcio es menos acentuada que la producida por los canales de Sodio, porque la concentración extracelular de Calcio (3 mM) no es tan grande como la concentración extracelular de Sodio (145 mM).
Cuando un IMPULSO NERVIOSO generado por el Sistema Nervioso Central (o un estimulador nervioso periférico), es propagado a la terminación nerviosa, este potencial de acción nervioso induce un CAMBIO EN LA PERMEABILIDAD de los canales de Sodio, iniciándose la despolarización y permitiendo el influjo de iones de Calcio, como antes se ha dicho.
EL IÓN CALCIO PROVOCA LIBERACIÓN ACETILCOLINA:
Los iones de Calcio promueven la fusión de la membrana de la VESÍCULA SINÁPTICA con la membrana terminal del axón en la Neurona, PROVOCANDO LA LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA a la hendidura Sináptica por un mecanismo de exocitosis.
EXOCITOSIS.- La exocitosis, o secreción celular, es el proceso por el cual las vesículas situadas en el Citoplasma se fusionan con la membrana citoplasmática y liberan su contenido. Esto sucede cuando llega una señal extracelular; además se puede explicar como el proceso en el cual se expulsa material de desecho de la célula producido por el Retículo Endoplasmático y el aparato de Golgi y posteriormente empacado en vesículas.
Una vez la Acetilcolina en la hendidura Sináptica, se puede unir a los RECEPTORES COLINÉRGICOS, cuya unión es muy breve (1 ms), ya que es rápidamente metabolizada por la enzima ACETILCOLINESTERASA, a colina y acetato. La colina es nuevamente retomada y reutilizada para nueva síntesis de acetilcolina.
Los receptores COLINÉRGICOS los podemos clasificar como MUSCARÍNICOS y nicotínicos:
RECEPTORES MUSCARÍNICOS. Los encontramos en el Corazón (BRADICARDIA); en músculo liso de tracto gastrointestinal (peristalsis y relajación de esfínteres); Glándulas exocrinas (aumento de secreciones); Bronquios (ESPASMO BRONQUIAL); tracto urinario; Ojo (contracción del músculo circular del iris); etc.
LA ATROPINA BLOQUEA LOS EFECTOS muscarínicos de la ACETILCOLINA, pero la intensidad de la respuesta depende de la dosis. Dosis bajas bloquearán los receptores muscarínicos cardíacos, mientras no lo hace con las respuestas del músculo liso.
RECEPTORES NICOTÍNICOS.- Estos se encuentran en los ganglios autónomos (simpáticos y parasimpáticos) y en la unión neuromuscular. Parece que los receptores nicotínicos de la unión mioneural y de los ganglios tienen algunas diferencias y de ahí sus distintas respuestas ante una misma droga.
SEROTONINA.- La función serotoninérgica es fundamentalmente INHIBITORIA. Ejerce influencia sobre el SUEÑO y se relaciona también con los estados de ánimo, las emociones y los estados depresivos.
La serotonina INTERVIENE en otros conocidos NEUROTRANSMISORES como la dopamina y la noradrenalina, que están RELACIONADOS con la angustia, ansiedad, miedo, agresividad, así como los problemas alimenticios.
En el Sistema Nervioso Central, se cree que la Serotonina representa un papel importante como neurotransmisor, en la INHIBICIÓN de: la ira, la agresión, la temperatura corporal, el humor, el sueño, el vómito, la sexualidad, y el apetito.
Estas inhibiciones están relacionadas directamente con síntomas de depresión. Particularmente, los antidepresivos se ocupan de modificar los niveles de serotonina en el individuo.
AGENTES DE LA CLASE V: Agentes cuya función es por otros mecanismos o por mecanismos desconocidos: Adenosina, sales de Potasio y Magnesio.
Los agentes antiarrítmicos tipo V incluyen la DIGOXINA y la ADENOSINA. La digoxina aumenta la actividad vagal por medio de su acción central sobre el sistema nervioso central, DISMINUYENDO así la conducción de impulsos eléctricos a través del NODO A.-V.
DIGOXINA.- Es un glucósido cardiotónico, usado como agente ANTIARRÍTMICO en la insuficiencia cardíaca y otros trastornos cardíacos. Actúa, como efecto directo, INHIBIENDO la bomba Na+ K+ ATPasa en el corazón, DISMINUYENDO la salida de Na+ y AUMENTANDO los niveles de Ca+2 intracelular, por lo que tiene un EFECTO INOTRÓPICO positivo, aumentando la fuerza de contracción del músculo cardíaco; y como efecto indirecto inhibe la bomba Na+ K+ ATPasa a nivel neural, creando una ESTIMULACIÓN VAGAL que DISMINUYE LA FRECUENCIA CARDÍACA y la estimulación simpática.
En principio, además de los efectos que se dicen, el retardo en la conducción, su intoxicación podría disminuir tanto la frecuencia cardíaca que podría dar lugar, como de hecho así sucede, a Taquicardias de origen ventricular, intentando compensar el efecto vagal.
Se ha utilizado para DISMINUIR la conducción a nivel del Nódo Aurículo-Ventricular en los supuestos de Fibrilación Auricular, impidiendo que "pasen" por ese Nodo A.-V. todos los estímulos que le llegan desde las Aurículas, que son muchísimos, hasta conseguir una frecuencia ventricular "aceptable" hemodinámicamente. De hecho, se suele retirar una vez que el Corazón ha retornado a RITMO SINUSAL. Pero, un inconveniente: como la "vuelta" al Ritmo Sinusal -que es el fisiológico- es "transitorio", algunos son partidarios de "mantener" a la persona con una pequeña dosis, por si se produjera, nuevamente, aquella Fibrilación Auricular, al objeto de que no debute con una nueva frecuencia cardíaca alta, que hemodinámicamente es insoportable.
ADENOSINA.- La adenosina desempeña un importante papel como NEURO-MODULADOR en el SNC, a través de la interacción con sus receptores A1, A2A, A2B y A3, ampliamente distribuidos en los tejidos del cuerpo produciendo VASO-DILATACIÓN, BRONCO-CONSTRICCIÓN, inmunosupresión, etc.
También tiene EFECTOS SEDANTES e inhibitorios sobre la actividad neuronal. LA CAFEÍNA disminuye el sueño precisamente por el BLOQUEO DEL RECEPTOR DE ADENOSINA. La adenosina aumenta el sueño NMOR (sobre todo en el estadio IV) y también el MOR. Cuando se aplica un inhibidor de la desaminasa de adenosina (desoxicoformicina) se incrementa el NMOR. Se observó el mismo efecto con el precursor de la adenosina, el S-adenosil homocisteína.
Aún no se identifica el papel de la adenosina en la vigilia, pues los receptores de adenosina A1 tras la privación de NMOR estaban elevados, sin embargo los niveles de adenosina a las 48 horas de abstinencia no estaban altos.
EFECTOS FARMACOLÓGICOS.- Como fármaco, se utiliza para revertir la taquicardia supraventricular paroxística al bloquear el nódulo auriculoventricular. Administrada por vía endovenosa DEPRIME LA ACTIVIDAD DEL NODO SINUSAL y se utiliza para la CONVERSIÓN RÁPIDA A RITMO SINUSAL de las arritmias supraventriculares de reentrada.
La adenosina actúa como un neuroprotector al inhibir la transmisión excitatoria de receptores A1. Este nucleósido púrico endógeno cuando estimula sus receptores A1 cardíacos ACTIVA UNA CORRIENTE DE SALIDA DE K+ sensible a acetilcolina (RECORDAR: colinérgica; bradicardizante) en la Aurícula, Nódulo Sinusal, Nódulo Auriculoventricular, lo que da como resultado acortamiento de la duración del potencial de acción, hiperpolarización y torna lenta la automaticidad normal.
INHIBE los efectos electrofisiológicos del Adenosín monofosfato cíclico (AMPc) intracelular aumentado, que ocurre con la activación simpática. Para ello inhibe LA ENTRADA de Ca2+ estimulada por el AMPc, lo que también DEPRIME la frecuencia de las células del Nodo S.-A. y la velocidad de conducción a través del Nodo A.-V., a la vez que PROLONGA el período refractario de éste.
Administrada por vía IV produce una rápida elevación de la presión arterial seguida de hipotensión y taquicardia.
FARMACOCINÉTICA.- La adenosina produce una respuesta farmacológica de CORTA DURACIÓN porque es rápidamente metabolizada por degradación enzimática en la sangre y en tejidos periféricos (la combinación de acciones de una adenosin desaminasa y una kinasa fosforilante). Es rápidamente captada en eritrocitos y células endoteliales, siendo su semivida de MENOS DE 10 SEGUNDOS. Por este motivo, se administra por vía IV en forma de bolo. Las enfermedades renales y hepáticas no afectan el metabolismo de la adenosina.
INDICACIONES.- Conversión rápida de las taquicardias atrioventriculares al ritmo sinusal, incluyendo las que están asociadas con una vía accesoria (síndrome de Wolff-Parkinson-White).
Ayuda al diagnóstico de las taquicardias con complejos amplios o estrechos, debido a la disminución transitoria de la velocidad de conducción auriculo-ventricular que facilita el análisis de la actividad auricular en el curso de los registros electrocardiográficos.
ADMINISTRACIÓN.- Debe ser administrado bajo monitorización médica, en medio hospitalario, bajo vigilancia electrocardiográfica y por médicos que dispongan de medios de reanimación cardiorrespiratoria.
La administración debe hacerse como bolo intravenoso rápido, de preferencia mediante un catéter venosos central, ya que la administración lenta da como resultado eliminación del fármaco antes que este llegue al corazón.
DOSIS.-
-Inicial: 6 mg administrados bajo la forma de un bolo intravenoso (inyección en 2 segundos).
-Segunda dosis: en el caso de que la primera dosis no detenga la taquicardia supraventricular en 1 a 2 min, se administrarán entonces 6 mg en forma de bolo intravenoso.
-Tercera dosis: si la segunda dosis no detiene la taquicardia supraventricular en 1 a 2 minutos, se administrarán entonces 12 mg en forma de bolo intravenoso.
Las dosis recomendadas pueden ser aumentadas para pacientes que estén tomando ciertos medicamentos que previenen la acción de la adenosina (ver Interacciones), o bien disminuidas en pacientes que potencien la acción de la adenosina, como el Diazepam (Valium). Las dosis recomendadas se reducen a la mitad en pacientes con insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, shock, hipoxia, insuficiencia renal o hepática y en pacientes ancianos[10]
INTERNACCIONES.- Las TEOFILINA, una Metilxantina, BLOQUEAN el receptor responsable de los efectos electrofisiológicos y hemodinámicos de la adenosina. El DIPIRIDAMOL bloquea la recaptación de adenosina y POTENCIA sus efectos.
Los efectos de este fármaco están prolongados en pacientes sometidos a tratamiento con carbamazepina y en el caso de trasplante cardíaco, en los cuales hay que ajustar la dosis o usar terapia alternativa.
Los efectos farmacológicos de la adenosina pueden ser minimizados en individuos que estén tomando grandes cantidades de estimulantes tipo Metilxantina, por ejemplo la ya mencionada teofilina (presente en el té), la teobromina (en el chocolate) y la cafeína (en el café). Los efectos estimuladores del café son principalmente (aunque no enteramente) acreditados a su capacidad de inhibir la adenosina al competir por los mismos receptores, por razón del componente de purina en la estructura de la cafeína, bloqueando eficazmente los receptores de la adenosina en el SNC. Esta reducción de la actividad de la adenosina conlleva a una incrementada actividad de neurotransmisores como la dopamina y el glutamato.
EFECTOS ADVERSOS.- Los efectos adversos de la adenosina son de corta duración y transitorios. Los más frecuentes son rubor, disnea, náuseas, dolor torácico, bradicardia o asistole y bloqueo AV completo.
lLA ASISTOLIA TRANSITORIA es frecuente pero por lo general DURA MENOS DE CINCO SEGUNDOS y en realidad constituye el objetivo terapéutico. Esto se puede describir por el paciente como una sensación de plenitud torácica y disnea. En pacientes asmáticos puede producir disnea o broncoespasmo que persisten durante 30 min.
CONTRAINDICACIONES:
-Asma.
-Enfermedad del nodo.
-Bloqueo AV de segundo y tercer grado.
-Disfunción Sino-Auricular.
-Hipersensibilidad conocida a la adenosina.
* La adenosina es segura y efectiva en el embarazo.
CON PRECAUCIÓN EN:
-Fibrilación o un flutter Auricular asociado con una vía de conducción accesoria.
-QT prolongado de cualquier origen.
