Ateniéndonos al término “insuficiencia” todos podemos entender que se trata de algo que resulta “insuficiente”, falto de suficiencia o escasez para cumplir su misión. Insuficiencia de norma, como concepto legal; insuficiencia de competencia, como incompetente; insuficiencia de cuidados precisos; insuficiencia de tratamiento, por falta o exceso de algún medicamento. En definitiva, el término “insuficiente” ya nos dice que algo falla o resulta escaso.
Si decimos “insuficiencia” cardíaca (I.C.) nos estamos refiriendo a la incapacidad del Corazón para cumplir su misión: la de irrigar a todos los sistemas, aparatos y órganos, con las consiguientes deficiencias funcionales. Es decir, que por culpa de esa insuficiencia cardíaca podemos encontrarnos con serios problemas para la vida cotidiana.
En todos los casos, y hasta tanto no se tenga un diagnóstico certero al que achacar la “etiología” de la misma, tenemos que hablar de un“síndrome”, ya que se trata de un conjunto de síntomas, que es cuando comenzamos a ser consciente de que el Corazón es insuficiente para cumplir su misión.
Socialmente, la I.C. afecta entre el 1 y el 2% de la población en general, y va en aumento de forma drásticamente con la edad, lo que significa que a partir de los 70 de edad ese tanto por ciento puede llegar entre un 20 y un 30%. Además, suele ocupar el 10% de las camas hospitalarias, traduciéndose en un gasto total próximo al 3% del gasto sanitario nacional.
CONTROL EN CENTROS DE SALUD POR ENFERMERAS.
Estos son hechos, datos que pueden cuantificarse. Pero siempre referidos a personas que tienen la necesidad de acudir a los hospitales por crisis agudas o reagudizaciones del síndrome, lo que significa que si tuvieran un control mínimo durante su vida, esos ingresos disminuirían. Pero para ello debemos tener bastante claro de qué es la I.C. y cómo podemos evitar su deterioro funcional y, en su caso, orgánico.
De ahí la importancia de hablar de este tipo de “síndrome”,aunque solo fuera a los efectos de mejorar la calidad de vida de las personas, al tiempo de disminuir el número de necesidades asistenciales por agudizaciones y reagudizaciones, con lo cual se disminuye ese gasto sanitario de forma muy sensible.
CLASES Y GRADOS DE INSUFICIENCIA.
Como todo en la vida, la Insuficiencia Cardíaca (I.C.) se clasifica en grados, aunque todas ellas son más descriptivas que diagnóstica.
Así, podemos encontrarnos con una primera clasificación, dependiendo de la presentación clínica, que puede ser de forma transitoria, de nueva aparición, o de forma crónica. En cualquiera de los casos, de no ser tratada desde el primer estadio, lo lógica será que la persistencia del cuadro clínico pase de un grado a otro, incluso puede llegar a hacerse refractaria a cualquier tipo de tratamiento.
Clasificación.-Atendiendo a la “alteración” inicial de la función del músculo cardíaco para resultar insuficiente, puede clasificarse en I.C. de origen SISTÓLICO, que evidenciaremos por un Gasto cardíaco (G.C.) disminuido, el cual es producido por un deterioro en la función “contráctil” del Corazón; y en I.C. con la Fracción de Eyección (F.E.) conservada.
Veremos entonces esos tres conceptos: uno, gasto cardíaco (G.C.); dos, índice cardíaco (I.C.); y tres, fracción de eyección (F.E.)
GASTO CARDÍACO.- Se denomina así, o Débito cardíaco, al volumen de sangre expulsado por un Ventrículo en un minuto. Se calcula Cinco (5) litros por minuto en un varón joven y sano como promedio. En la mujer suele ser un 10% o 20% menor. Esta cifra resulta de multiplicar 70 ml por cada sístole de eyección por 75 latidos en un minuto. Estamos hablando siempre de un cálculo en persona joven y sana.
ÍNDICE CARDÍACO.- Ese G.C. cambia según el volumen corporal del sujeto a quien se le hace la medición, por lo que habrá que tener en cuenta ese volumen corporal para calcular el G.C. por metro cuadrado de superficie corporal; es decir: el Índice cardíaco. Así, una persona de 70 kgrs. tiene un área de superficie corporal de 1,7 metros cuadrados, lo que significa tres litros por minuto y metro cuadrado.
FRACCIÓN DE EYECCIÓN.- Es la medida más importante para saber el funcionamiento del Corazón. Este valor, expresado en porcentaje, mide el volumen del Ventrículo izquierdo del Corazón en cada SÍSTOLE, con respecto a la DIÁSTOLE, por lo que una F.E. del 50% significa que el Corazón, al contraerse, reduce el volumen de su ventrículo izquierdo a la mitad, con respecto a su posición relajada.
Teniendo en cuenta que los valores normales de la F.E. están entre el 65% y el 70%, cifras menores (entre 40 y 50% pueden significar un principio de I.C. que será clasificado como moderada.
Hemos hablado de I.C. de origen Sistólico, pero también se produce I.C. de origen Diastólico. No obstante, en la mayoría de los pacientes con I.C. se demuestra que se producen las dos situaciones de forma simultánea; es decir, una INCOMPETENCIA en la contracción del músculo cardíaco para bombear la sangre que recibe; o una INCAPACIDAD DE DISTENDERSE para recibir la sangre que le llega. Pero, en cualquier caso, no deben “separarse” estas dos clases de I.C., la de origen sistólico y la de origen diastólico.
No obstante lo anterior, luego veremos que resulta lógico discernir entre una clase y otra de “insuficiencia”, atendiendo a las circunstancias. En definitiva:
a) I.C. de origen Sistólico: el miocardio NO PUEDE BOMBEAR o expulsar correctamente la sangre fuera del corazón por problema de sístole. El Corazón no se contrae correctamente.
b) I.C. de origen Diastólico: los músculos del corazón están rígidos y NO SE LLENAN con sangre fácilmente. El Corazón no se dilata convenientemente.
GRADOS DE I.C.- Como antes hemos comentado, existen esas dos clases de I.C., la de origen sistólico y diastólico, pero como ambas clasificaciones tienen relativamente poca importancia a la hora de diseñar un esquema de estudio y tratamiento escalonado, nos referiremos a la mayor gravedad, por lo que vamos a reproducir las tablas ya previstas, por ser mundialmente conocidas y aceptadas.
1) NYHA (Clasificación funcional de la New York Heart Association): establece CUATRO categorías, en base a cómo la I.C. afecta a la actividad de la persona que la padece.
Esta clasificación funcional tiene su importancia en cuanto a valor “pronóstico” y se utiliza como “criterio” decisivo en la elección del tratamiento, bien de tipo médico o quirúrgico. Así, teniendo claras esas cuatro categorías, podemos evaluar periódicamente si el paciente permanece en la primera escala o se deteriora, teniendo la necesidad de incidir en el tratamiento y cuidados.
2) Clasificación de la American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA): describe distintos grados de IC basados en cambios estructurales y síntomas. El estadio A), en el que no hay aún síntomas ni se conoce cardiopatía estructural ni funcional, nos permite dirigir nuestro esfuerzo hacía la prevención de la I.C. en pacientes de riesgo como diabéticos o hipertensos.
DATOS A TENER EN CUENTA EN EL CONTROL DE LA I.C. AMBULATORIA.
Obviamente, no será posible dominar todos y cada uno de los datos a que nos vamos a referir, ni hemos incluido todas las posibilidades, tanto diagnóstica como de tratamiento; pero sí hacemos referencia a las mismas para ser conscientes que con estos datos no se acaban todas las posibilidades. Existen un sinfín más de ellas. Pero, recordemos, estos pacientes son muy agradecidos ante un seguimiento mínimo, ya que conseguiríamos que el 90% de ellos no precisaran de internamiento hospitalario. Se trata de mejorar la calidad de vida, y ello se consigue con un control sin excesivos recursos materiales.
CLÍNICA CLÁSICA.- Es común que en este síndrome de I.C. comiencen los pacientes presentando síntomas típicos, como Disnea, que primero se evidencia durante el ejercicio para llegar a hacerse de reposo. Otros datos típicos son la Taquicardia, ruidos respiratorios en forma de murmullo vesicular, elevación de la Presión Venosa, que podemos evidenciar en las venas Yugulares, edema en miembros inferiores, inapetencia por Hepatomegalia, entre otros. Y bajo el punto de vista más concreto, se verá una Cardiomegalia así como alteraciones electrocardiográficas; y si se ausculta el Corazón escucharíamos, en lugar de dos “ruidos”, Sístole y Diástole, un tercer y cuarto ruido, dependiendo de la severidad del cuadro. El primer ruido es coincidente con la Sístole Ventricular y el segundo con la Diástole. El tercer ruido, en su caso, es de origen Ventricular y el cuarto ruido tiene su origen en las Aurículas, que luego analizaremos.
RUIDOS CARDÍACOS.- Por su importancia, y debido a que no siempre es posible contar con todos los recursos para una correcta exploración, vamos a ver qué y por qué se producen esos “ruidos” cardíacos. No obstante, aclaramos el concepto de silencio.
SILENCIOS.- Los ruidos cardiacos normales (Sistólico y Diastólico) están separados entre sí por silencios:
+Pequeño silencio: entre el primero y el segundo tono. Coincide con la sístole ventricular.
+Gran silencio: entre el segundo y el primero del ciclo siguientes. Coincide con la diástole ventricular.
En circunstancias anormales, estos silencios pueden estar ocupados, hablando entonces de la existencia de un SOPLO CARDÍACO.
PRIMER RUIDO.- Coincide con la iniciación del choque de la punta (o Apex) y corresponde al COMIENZO DE LA SÍSTOLE Ventricular. Es más profundo y largo que el segundo y se percibe con más claridad en los focos de la punta (o Apex).
Se presumen del CIERRE de las Válvulas Mitral (la que separa a la Aurícula izquierda del Ventrículo izquierdo) y Tricúspide (separación entre la Aurícula derecha y Ventrículo derecho) y de la APERTURA de las aórticas (separación entre el Ventrículo izquierdo y Arteria Aórtica) y pulmonares (entre Ventrículo derecho y Venas pulmonares), además del inicio de la contracción ventricular.
Normalmente la VÁLVULA MITRAL se cierra discretamente antes que la TRICUSPÍDEA, no percibiéndose ambos componentes por separado, por ser la diferencia de tiempo muy escasa.
En circunstancias ANORMALES puede aumentar esta diferencia y se perciben los dos componentes (desdoblamiento del primer ruido). Otras veces el cierre se produce con más fuerza, apareciendo un ruido más nítido y puro (refuerzo del primer tono).
SEGUNDO RUIDO.- Coincide con el comienzo de la DIÁSTOLE Ventricular y se percibe con mayor nitidez en los FOCOS DE LA BASE cardíaca.
Es el resultado del cierre de las válvulas sigmoideas o semilunares (aórtica y pulmonar), y de la apertura de las válvulas Auriculo-ventriculares (Tricúspide y Mitral).
Al igual que ocurre en el primer ruido, los dos componentes principales de este segundo ruido no son simultáneos en el tiempo, sino que ocurren con un escasa diferencia no perceptible. En condiciones anormales se puede acentuar esta diferencia, percibiéndose entonces separados (desdoblamiento del segundo ruido). Esto ocurre porque se retrasa el cierre de la válvula Pulmonar. También puede percibirse anormalmente un refuerzo del segundo tono análogamente como ocurre en el primero.
En situaciones especiales, particularmente en pacientes pediátricos, el desdoblamiento del segundo tono es frecuente y normal. Además, el desdoblamiento normal puede darse al auscultar pacientes adultos sin cardiopatía, asociándose a la inspiración. La explicación de este fenómeno está en relación con el descenso diafragmático que aumenta la presión intra-abdominal (disminuyendo a su vez la intratorácica) y el incremento subsecuente del retorno venoso hacia cavidades derechas. Este aumento de volumen sanguíneo en el Ventrículo derecho conlleva un mayor tiempo sistólico y un retraso en el cierre de la válvula.
En caso de ESTENOSIS Mitral o Tricuspídea, podemos percibir la existencia del denominado chasquido de apertura (ruido concomitante con la apertura de las Válvulas Aurículo-Ventriculares que normalmente no se oyen). Tienen las mismas características que el segundo ruido y se escuchan inmediatamente a continuación del mismo.
TERCER RUIDO.- Se escucha en algunas ocasiones, generalmente en niños, en los que no suele haber patología. Se trata de un ruido diastólico (después del segundo tono) y tiene una frecuencia muy baja. Es causado por llenado brusco del Ventrículo, al pasar la sangre de Aurícula al Ventrículo con una cavidad amplia e hipotónica, quizá por la DISMINUCIÓN de la distensibilidad (impedancia) Ventricular, y siempre se acompaña de AUMENTO de la presión Diastólica. Es incompatible con insuficiencia Mitral o Tricúspide. Quizá fuera el hallazgo más característico en la I.C.
CUARTO RUIDO.- Es mucho menos frecuente. Suele tener un significado patológico. Es un ruido pre-Sistólico que se escucha antes que el primero normal y se debe a la vibración producida por la contracción Auricular contra un Ventrículo poco distensible. Es de frecuencia muy baja y se escucha mejor en la punta (Apex).
SILENCIOS.- Los ruidos cardiacos normales están separados entre sí por silencios, lo que significa que en los supuestos de no producirse nos encontraríamos en presencia de una patología.
+Pequeño silencio: entre el primero y el segundo tono. Coincide con la sístole ventricular.
+Gran silencio: entre el segundo y el primero del ciclo siguientes. Coincide con la diástole ventricular.
En circunstancias anormales, estos silencios pueden estar ocupados, hablando entonces de la existencia de un SOPLO CARDÍACO (o ruidos cardíacos), de los que pondremos algunos ejemplos:
SOPLOS DE ORIGEN ORGÁNICO.-Son causados por daño valvular (de cualquiera de las cuatro válvulas) y pueden ser por ESTENOSIS o por INSUFICIENCIA.
ESTENOSIS: cuando la Válvula con esta patología se encuentra ENDURECIDA, esclerosada o fusionada en sus valvas, lo que origina que éste NO SE ABRA completamente en su momento, ocasionando, al pasar la sangre por su orificio reducido, que se produzca “turbulencia”.
INSUFICIENCIA: las válvulas cardíacas deben impedir, al cerrarse, el reflujo de sangre de los Ventrículos a las Aurículas o de Arterias a Ventrículos (REFLUJO). En esta patología, por algún motivo, las válvulas NO SE CIERREN correctamente o se van de paso, que se conoce como “prolapso”, lo que permite que la sangre vuelva a su origen: de los Ventrículos a las Aurículas (Mitral o Tricuspídea), o desde las Arterias a los Ventrículos (de la Aorta o Pulmonar), durante la Diástole.
SOPLOS DE ORIGEN FUNCIONAL: causados por alteraciones en el Corazón ajenas a las Válvulas. Ejemplo típico: Hipertrofias ventriculares que al ocurrir propician que las Valvas de las Válvulas se SEPAREN entre sí, originando que éstas, a pesar de estar sanas, permitan el REFLUJO o permiten “turbulencia” sanguínea.
SOPLOS DE ORIGEN ANORGÁNICOS: son propiciados por causas EXTRACARDÍACAS, que generan turbulencia sanguínea. Es decir, el Corazón está sano, pero existe alguna circunstancia que lo obliga a generar soplos. Ejemplos: Anemia; Fiebre; Ejercicio; Hiperquinesia; Compresión cardíaca (en pertus excavatum); Hipertiroidismo; etc.
TIPOS DE SOPLOS: Pasivos; Eyectivos; de Reflujo:
SOPLO PASIVO: se genera cuando la sangre circula de manera pasiva, sin que haya actividad cardíaca, durante las fases de llenado rápido y de llenado lento (proto-sistólico y meso-diastólico) a través de una Válvula Aurículo-Ventricular ESTENOSADA.
SOPLO EYECTIVO: la turbulencia se genera al ser la sangre impulsada de manera activa de Aurículas a Ventrículos, o de Ventrículos a Arterias (Aórtica y Pulmonar), también a través de Válvulas ESTENOSADAS. Sucede durante la Sístole Auricular (Tele-Diástole) o la Sístole Ventricular (meso-sístole).
SOPLO DE REFLUJO: es generada porque las Válvulas Aurículo-Ventricular (Mitral y Tricuspídea) o las Semi-lunares (Aórtica y Pulmonar) son INCAPACES de evitar el reflujo, porque están INSUFICIENTES y permite el RETORNO de la sangre de los Ventrículos a las Aurículas (Sístole Ventricular); o de las Arterias Aórtica y Pulmonar a los Ventrículos (Diástole Ventricular).
LOCALIZACIÓN DE LOS RUIDOS CARDÍACOS.- Por último, dentro de este apartado, nos vamos a referir a los “sitios” de máxima percepción de los ruidos, al objeto de que estén libres y tenerlos en cuenta a la hora de situar los electrodos para la monitorización de la actividad cardíaca.
Se refiere a la región del Corazón (base o punta) o al foco de auscultación cardíaca donde el soplo es más evidente y perceptible. Para ello habrá que dejar libres, al menos, los siguientes espacios: Línea para-esternal derecha e izquierda, a partir del primer espacio intercostal hasta el quinto espacio intercostal. Además, se facilitará la realización del Electrocardiograma y la Ecocardiografía, así como, en caso necesario, la desfibrilación del Corazón.
IRRADIACIONES.- Son los lugares por donde se propaga el soplo: Axila; cuello; espalda; etc. Éstas, generalmente, siguen el flujo de la sangre, que transmite y arrastra el sonido.
MEDICACIÓN TÍPICA PARA LAS INSUFICIENCIA CARDÍACA.
Los medicamentos objeto de tratamiento van dirigidos mayoritariamente a los síntomas, impidiendo el empeoramiento de la enfermedad y ayudan a vivir mejor y por más tiempo; no van dirigidos a la “corrección” de la causa, con alguna excepción, como la evitación de cardiopatía por causa de Hipertensión.
EFECTOS DE LOS MEDICAMENTOS:
-Ayudan a que el Corazón bombee mejor la sangre.
-Evitan la formación de coágulos.
-Bajan sus niveles de colesterol.
-Abren los vasos sanguíneos.
-Disminuyen su frecuencia cardíaca para que su corazón no tenga que trabajar tanto.
-Reponen el Potasio.
-Libran al cuerpo del exceso de líquido y Sodio (sal).
Diuréticos de Asas, proximal y distal; Beta-bloqueantes; Vasodilatadores; Estatina; Anticoagulante; Ansiolíticos, en su caso; entre otros.
NOMBRES CONCRETOS PARA CONCRETAS PATOLOGÍAS:
ICC; Falla cardíaca; Insuficiencia cardíaca congestiva; Insuficiencia cardíaca derecha; Insuficiencia cardíaca izquierda; Cor pulmonale; Insuficiencia cardíaca y Miocardiopatía.
Se incluye al ansiolítico, o tranquilizante menor, por su efecto sobre el sistema nervioso central, al objeto de disminuir o eliminar los síntomas de ansiedad, típicos en algunos de estos estadios de Insuficiencia Cardíaca (I.C.).
