SIN PRESCRIPCIÓN NO HAY PROFESIÓN

 

¿A qué están "jugando" con nosotros?

 

Escuché decir: cuidamos como nuestras madres nos cuidaban. Y lo dicen de tal forma que dan la sensación de tener razón.

 

Ignoran nuestra historia como Profesión. Y la ignorancia, que siempre es muy atravida, ha provocado que nos remitan a esa persona del siglo XIX/XX conocida como F. Nightingale, hasta tal punto que le ofrecen homenaje. Y ese es un error tremendo, de consecuencias incalculables. En estos tiempos, las actividades están organizadas de otra manera. La higiene de los alimentos, del agua y de los locales son responsabilidades de otros. Y la higiene de las personas, en el sentido amplio de la expresión, está tan dividida que ya no se sabe "si vamos o venimos".

 

 ¡Claro que nuestras madres nos han cuidado!, y también nos administraban antitérmicos, ¡daba igual!, el que estuviera "de moda", o el que le había dicho aquel médico que se dedicaba a la pediatría, aunque ahora hay tantos nombres para la misma cosa que nos perdemos en el lenguaje. Y es que cada una de esas especialidades tiene tantas subdivisiones que ya no sabemos cómo llamarlos. Se reproduce para los niños tantas especialidades como para los adultos.

 

Sin prescripción no hay Profesión.

 

Por Ley de 30 de diciembre de 2009, que modifica la anterior redacción de aquella otra "Ley del medicamento", se autoriza a los Enfermeros para que, de forma autónoma -dato que olvidamos y olvidan con demasiada frecuencia-, pueden indicar, usar y ordenar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica. Luego, los Enfermeros podemos hacer uso de esa "autorización" que nos permite la Ley.

 

¿Cuál es el problema? El problema está en que para usar un medicamento primero hay que prescribirlo, es decir, indicarlo, y para que pueda ser dispensado en las oficinas de Farmacia tiene que existir eso que llaman "orden de dispensación".

 

Orden de dispensación.

 

Por presiones ajenas a la voluntad de la propia Profesión Enfermero, a ese documento a utilizar para la "prescripción Enfermero" no se le permitio que se le llamara "receta". Sin embargo, sí lo permitieron a Odontólogos y Podólogos. Inexplicable, pero así las cosas.

 

La Ley define a esa "receta médica" como el documento que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica.

Esta misma definición igualmente se repite en el Real Decreto de 17 de diciembre de 2.010 sobre receta médica y órdenes de dispensación (porque existen dos: ésta a la que nos referimos y la otra, que también es un documento para médicos, odontólogos y podólogos, a la que añaden "de dispensación hospitlaria", que merecería otro capítulo).

 

¿Qué dice ese Real Decreto de 2.010? Vamos a recordarlo:

 

"La orden de dispensación, a la que se refiere el artículo 77.1, párrafo segundo de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los profesionales enfermeros, en el ámbito de sus competencias, y una vez hayan sido facultados individualmente mediante la correspondiente acreditación, contemplada en la disposición adicional duodécima de la referida ley, indican o autorizan, en las condiciones y con los requisitos que reglamentariamente se establezcan, la dispensación de medicamentos y productos sanitarios por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o servicios farmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente autorizados para la dispensación de medicamentos".

 

No dice eso la Ley. Y como no lo dice es evidente que aquel Gobierno del Psoe violó el espíritu, finalidad y objetivo de la Ley: que los Enfermeros, de forma autónoma, podíamos prescribir (o indicar, que tanto da) todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica. "TODOS" es una expresión que han omitido en este Real Decreto, ¿a sabiendas?

 

Ya no se esconden para escribir "facultados", pero omiten prescripción.

 

Sin embargo, en este Reglamento ya no se "esconden" para escribir "facultados", que es la expresión que escribieron en la Ley con referencia a los médicos, odontólogos y podólogos; lo escriben tal cual, pero, sólo con un pero, condicionada esa "facultad" a ser previamente acreditado; y lo que es peor, de forma "individualizada". Y para ello, otra vez de forma irregular, citan el contenido de la disposición adicional duodécima de la Ley. Y si decimos de forma "irregular" lo es por la sencilla razón de que la misma está referida específica y exclusivamente al contenido del siguiente párrafo tercero de ese mismo artículo 77.1, que trata de los medicamentos sujetos a prescripción médica, odontológica y podológica, aunque si nos fijamos detenidamente advierte que "en el ámbito de sus competencias respectivas" ¿En qué otro ámbito podría ser?

 

Como "grupo" autorizados; como individuo "facultado" ¿?

 

Y es que no se sostiene. Y no se sostiene por la sencilla razón de que en esa misma Ley de 30 de diciembre de 2.009 se reconoce que "el ejercicio de la práctica Enfermera, en sus distintas modalidades de cuidados generales o especializados, implica necesariamente la utilización de medicamentos y productos sanitarios".

 

¡Claro que el ejercicio de la práctica diaria de la Profesión Enfermero implica necesariamente la utilización de medicamentos! Luego, si ya venimos utilizando esos medicamentos, ¿porqué le quieren poner puertas al campo con los reglamentos?

 

Distingos en la Ley del medicamento.

 

La Ley distingue entre "todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica", en el párrafo segundo de la misma; de aquellos otros sujetos a prescripción médica (párrafo tercero). Y si la propia Ley estructuró ese apartado 1º) de su artículo 77 en dos párrafos, es evidente que aquel Reglamento del año 2010 debio diferenciar entre las dos situaciones. Otra tema para discutir será el contenido del párrafo final de ese artículo 77.1, que se refiere a la acreditación por parte del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, al que ahora nos referiremos.

En las reglas para la elaboración de un texto legal nos dicen que cada artículo debe recoger un precepto, mandato, instrucción o regla, o varios de ellos, siempre que respondan a una misma unidad temática; como también nos dice que cuando deba subdividirse un apartado, se hará en párrafo señalados con letras minusculas, ordenadas alfabéticamente.

¿Por qué, entonces, si el apartado 1º) de ese artículo 77 contiene varios mandatos, no se separon aquellos cuatro párrafos con letras?

Es eviente que el artículo 77 responde a una unidad temática: la prescripción. Y la prescripción de medicamentos -lo aceptamos- es un tema que no "entra" dentro del campo competencial que la Constitución dice de la Ley que regule el ejercicio de las Profesiones tituladas, puesto que de ser así, sobraría esa otra regla de la Constitución que atribuye al Estado, es decir, al Poder Legislativo, la regulación sobre productos farmacéuticos, que es cosa distinta a la ordenación del ejercicio de la Profesión.

Es cierto que tanto la Ley de Colegios Profesionales (LCP) como la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) encuentran su amparo y desarrollan en el arículo artículo 36 de la Constitución, como también la LCP peculiariza a los mismos como Corporaciones de Derecho Público a los efectos, entre otros, de ordenar el ejercicio de las Profesiones colegiadas. Es decir, las Organizaciones colegiales son una "especie" de administraciones publicas a los efectos de la "regulación" de la Profesión. Son los órganos reguladores de las mismas. Pero, otro pero, la regulación de los productos sanitarios tiene su propia legislación. De ahí que haya de tratarse de forma singularizada.

Un ejemplo de "separación" entre Ordenación del ejercicio de la Profesión y Legislación diferenciada.

Las atribuciones de una Profesión se determinan por Ley; en nuestro caso, esa regulación viene tanto en la Ley de Colegios como en la Ley de Ordenación. La Ley de Colegios peculiariza a los mismos, al tiempo de atribuirles la competencia para ordenar su ejercicio. Y la LOPS "regula" (que no ordena) el ejercicio de todas las Profesiones Sanitarias que figuran en sus artículos 6 y 7.

Esta LOPS reconoce, como uno sus "principios generales", el derecho al libre ejercicio de las profesiones sanitarias, con los requisitos previstos en esta Ley y en las demás normas legales que resulten aplicables. Es decir, que no basta con ese reconocimiento al "libre ejercicio", sino que, al mismo tiempo, lo condiciona a esas otras "normas legales". Y dentro de esas otras "normas legales" está la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios (LGURMYPS), que tiene ese rango formal de "Ley".

Y es esta LGURMYPS la que está diciendo, por una parte, que la Profesión de Enfermero, de forma autónoma, podrá indicar, usar y ordenar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica (los cuales, por cierto, dejan de ser financiados por el sistema); y, por otra, autoriza la indicación, uso y orden de dispensación de "determinados medicamentos sujetos a prescripción médica". Además nos dice, respecto de ese segundo grupo de medicamentos, los sujetos a prescripción, que la indicación, uso y ordenar la dispensación lo regulará el Gobierno, pero en el marco de otros principios: a) el de la atención integral a la salud, y b) para la continuidad asistencial.

Pero la LGURMYPS no atribuye al Gobierno esa facultad de forma omnímoda, sino que condiciona esa regulación a unos Protocolos y Guías de práctica clínica y asistencial que deberán ser elaboradas conjuntamente y acordadas con las Organizaciones Colegiales de Médicos y Enfermeros, que serán validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Se reserva, así, el Gobierno la potestad para regular aquella indicación, uso y autorización de determinados medicamentos a esos criterios generales, requisitos y procedimientos a los que hace alusión la disposición adicional duodécima, siempre, claro está, que los Protocolos y Guías sean elaborados por las dos Organizaciones Profesionales de Médicos y Enfermeros.

Sin embargo, podía suceder que una de las dos Organizaciones no "estuvieran por la labor", ni de elaborarlas ni de acordar los Protocolos y Guías, con lo cual, el Gobierno, haciendo uso de la atribución que le confiere la Ley, tendría que regular lo previsto en el párrafo tercero del artículo 77.1, si bien debe contar con aquel Protocolo y Guía que le presentara unilateralmente la Organización Colegial que los elabore y acuerde. Porque, de lo contrario, estaría una de las Organizaciones oponiéndose al cumplimiento del mandato legal, que se lo atribuye al Gobierno.

Y será el Gobierno quien fije esos criterios generales, requisitos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en el artículo 77.1.

 

La ordenación del ejercicio de la Profesión corresponde a la Organización colegial.

 

Si retomamos el contenido de aquel párrafo segundo del artículo 77.1 de la LGURMYP apreciamos que la misma ya "autoriza" a los "Enfermeros", repetimos, a los Enfermeros, para que, de forma autónoma, puedan indicar, usar y ordenar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y productos sanitarios, pero siempre que fueran acreditados por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. No se refiere ese párrafo final a aquellos otros determinados medicamentos de los sujetos a prescripción médica, cuya indicación, uso y orden de dispensación debe ser regulada por el Gobierno, a tenor de lo previsto en el párrafo tercero del artículo 77.1, en relación con el contenido de la disposición adicional duodécima.

 

Otra interpretación no cabe, puesto que existe importante diferencia entre los medicamentos no sujetos a prescripción médica de los "sujetos", cuyas características se establecen en el anterior artículo 19 de la LGURMYPS.

 

EN CONSECUENCIA.- El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad tiene que acreditar a la Profesión Enfermero para que, de forma autónoma, pueda indicar, usar y ordenar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica, de acuerdo con lo que se dispone en el citado párrafo final del tantas veces repetido artículo 77.1.

 

¿A quién corresponde "Certificar" lal condición de Enfermero? 

 

Es evidente que para tener acceso a la Profesión de Enfermero, que es colegiada -como nos dice la LOPS- resulta requisito indispensable hallarse incorporado al Colegio Profesional correspondiente, lo que significa que hasta tanto no se haya cumplimentado ese requisito, el titulado en Enfermería no goza de la condición de Enfermero.

 

La LGURMYPS está hablando de la "Profesión de Enfermero", que no es otra que la prevista en la letra a) del artículo 7.2 de la LOPS. Luego, la condición para ser acreditado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, en cuanto a la prescripción de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica, el criterio general es hallarse inscrito en el Colegio Profesional, conditio sine qua non, sin el cual no es posible que el Ministerio acredite esa facultad prescriptora, tanto para los medicamentos no sujetos como para los no sujetos, exigiendo a éstos últimos que los medicamentos sujetos a prescripción médica se contengan en lo que la Ley denomina "Procolos y Guías", que lo será con efectos tanto por cuenta propia como ajena. 

 

Es decir, que la Ley condiciona la indicación, uso y autorización para la dispensación de medicamentos, tanto los no sujetos como los sujetos a prescripción médica al cumplimiento de un requisito, que es básico: ostentar la condición de Enfermero; si bien diferencia entre unos y otros medicamentos, como acabamos de exponer. Y tanto para los primeros como para el segundo grupo de medicamentos, el criterio general exigible es gozar de la condición de Enfermero, que es la expresión utilizada en la Ley. Dice la Ley: "los Enfermeros ...", Profesión que no es otra que la prevista en el artículo 7.2,a) de la LOPS, si bien es cierto que "condiciona" ese status a la posesión de la titulación vigente, de Diplomado en Enfermería, sin perjuicio de reconocer a los ATS tal condición de Profesión. Así lo dice la Disposición adicional séptima de la LOPS, citada.

 

Los Protocolos, como plan escrito y detallado respecto de una actuación en el ámbito de la asistencia sanitaria, está condicionado a la existencia forzosa de un "equipo", que es multi-profesional, compuesto por Médico y Enfermero.

 

Las Guías, entendidas como aquellas que conducen la actuación, dentro de aquellos Protocolos, han de ser elaboradas de forma corporativas, porque las mismas no son otra cosa que la ordenada actividad a realizar en cada proceso asistencial que así se protocolice, que debe coincidir con la indicación, uso y autorización de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica, que ya deben ser relacionados en los Protocolos, los cuales deben ser "validados" por la Agencia de Calidad del Sistema de Salud. 

 

 

Carlos Tardío Cordón es Enfermero asistencial y Licenciado en Derecho.

NOTA: para los legos en Derecho puede resultar escabroso el asunto, pero nuestra pretensión es que nos escuche el Gobierno.

PRESCRIPCIÓN: ELEMENTOS A TENER EN CUENTA

Uno de los problemas que tenemos -porque son muchos- como Profesión Sanitaria lo es con la medicación, tanto porque somos los responsable de administrarla como por controlar sus efectos, que conocemos como evolución. No acaba la competencia de la Enfermera, desde luego, en administrar la medicación, porque la misma tiene un objetivo: el efecto que se espera de la misma, que no siempre es el ideal. Actúamos tanto en el terreno preventivo como curativo y rehabilitador.

 

La dosis, pauta y vía de administración nos interesa, pero también nos debe preocupar cómo o porqué actúa una determinada medicación en el organismo. 

 

Cuando me preguntan sobre qué tema deberían hacer trabajos siempre respondemos igual: preferentemente sobre farmocodinamia y farmacocínetica.

 

Farmacodinamia o farmacodinámica.-

 

Estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus  mecanismos de acción, así como la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo. O dicho de otra manera, estudia lo que le sucede (o debería sucederle) al organismo por la acción de un fármaco.

 

Farmacocinética.-

 

La farmacocinética es aquella parte de la "farmacología" que trata de los procesos a los que un fármaco se somete a su paso por el organismo. Intenta dilucidar qué sucede con ese fármaco desde el momento en que es administrado hasta su eliminación del cuerpo.

 

El conocimiento de estas dos ramas resulta de vital importancia, por algo básico: en toda acción se produce una reacción; y, en menor medida, un "silencio". Entonces, nos preguntamos, ¿para qué seguir administrando un producto que no encuentra receptor disponible, su órgano o función diana?

 

Trabajos referidos a estos temas merecerían la pena, máximo ahora que nos encontramos en una situación donde los medicamentos juegan un papel fundamental en el gasto sanitario, teniendo en cuenta que su indicación, uso y administración está en debate, al menos en cuanto a los necesarios, por vitales, que deben ser reevaluados permanentemente. Y trabajos de este tipo merecen la pena.

¿Cómo hacer trabajos de este tipo? Partiendo de estas dos ramas, al menos. No obstante, vamos a intentar describir algunos epígrafes, a título meramente orientadores:

MECANISMO DE ACCIÓN.- Para que se produzca el efecto de una sustancia ésta debe "unirse", de forma reversible o irreversible, a alguna molécula de las células o los tejidos, para así modificar alguno de los procesos que deben realizar. Puntos de "unión" y "concentración" es lo que precisa un fármaco para que tenga efectos.

Uniones a moléculas: los fármacos, la inmensa mayoría de éllos, para que produzcan sus efectos, deben "unirse" a moléculas protéicas, que están situadas en el exterior de la membrana, en el citoplasma o en el propio núcleo celular. Estos lugares se conocen con el sobrenombre de "dianas", que podrá ser "reversible" o "irreversible" (covalentes: enlace que tiene lugar entre átomos al compartir pares de electrones), en función de la "debilidad" de la unión.

Como decimos en el párrafo anterior, la inmensa mayoría de los fármacos ejercen sus efectos uniéndose primero a moléculas proteicas, situadas en gran número en las membranas externas de las células, pero que también pueden estar en el citoplasma e incluso en el núcleo celular, y que actúan como "dianas".

 

Fármacos específicos y receptores: habitualmente, la unión del fármaco con su diana es reversible, porque la mayoría de los enlaces que se establecen entre los grupos activos del fármaco y los sitios específicos de la molécula diana son de tipo débil. En algunos casos, los menos, se pueden formar enlaces de tipo covalente, que originan una unión irreversible. A estos fármacos se les conoce con el nombre de "específicos", y las moléculas a las que se unen se las conoce con el nombre de "receptores". Aquí radica gran parte de las propiedades de los fármacos.

Receptores: requisitos básicos farmacológicos. Afinidad y especificidad. La "afinidad" por el fármaco con el que se fija, independientemente de la "concentración"; y "especifidad", gracias a la cual puede distinguir a una molécula de otra aunque sean muy parecidas.

Son los auténticos "sensores" del sistema de comunicaciones químicas que coordinan la función de todas las células del organismo. Integran la información extracelular y amplifican las señales bioquímicas. Aquí tiene importancia los "ligandos", que luego comentaremos.

Proteínas: son un grupo importante para los receptores de fármacos, que lo hacen fisiológicamente con las sustancias "endógenas", como lo son las "Hormonas" y "Neurotransmisores"). Así, los fármacos se "fijan", a través del "ligando", a esas Proteínas, reproduciendo los efectos de aquellas sustancias endógenas, recibiendo el nombre de "agonistas", que luego veremos. Lo contrario de "agonista" es "anta-gonista", obviamente, aunque hay que tener en cuenta que existen agonistas parciales y totales (efecto inverso), que inactivan al agonista.

CANALES IONÓNICOS DE LAS MEMBRANAS.-

 

Estos canales son "modulados" por los receptores y los reguladores, que modifican su comportamiento. Algunos fármacos producen su "bloqueo" físico, como el Amiloride; otros, sin embargo, se unen a "ligandos" accesorios en las Proteínas de los canales, como las Dihidropiridinas.

 

La amilorida actúa directamente "bloqueando" los canales de Sodio epiteliales, inhibiendo la reabsorción de este mineral en los riñones. Esto produce la pérdida de agua y Sodio por la orina sin descenso en los niveles de Potasio. La amiloride es utilizada en conjunción con Tiazidas o diuréticos de Asa. 

"Ligando": se conoce a esa propiedad de las Proteínas globulares de unirse a otro molécula más pequeña, para así ser "funcionales". La acción se produce en lugares perfectamente definidos, de manera específica y selectiva de "unión". Así, el sitio de "unión" y el "ligando" son complementarios entre sí: sólo ese y no otro. Resulta un "complejo" ligando/proteína, que es reversible; excepción del caso "Antígeno/Anticuerpo". En el supuesto de una Enzima catalizadora (que provoca), el ligando es el sustrato que se une a la Proteína, transformándose en producto, para luego disociarse, quedando libre la Proteína.

Enzimas.- Suelen ser las "dianas" de muchos fármacos ¿Por qué?: por la razón de que al producir la inhibición de una enzima, como la Neostigmina, por ejemplo, o la reducción de los metabolitos, como en el caso de las Estatinas, o inhibiendo la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA), dan lugar a sus efectos. Las Encimas, recordamos, son sustancias en sí mismo o se comportan como "neurotransmisores".

Muchos fármacos tienen como diana diversos tipos de Enzimas. La acumulación del sustrato que se produce al inhibir una Enzima dan lugar a sus efectos farmacológicos (Parasimpático, Ps). Insistimos, el fármaco puede actuar como sustrato que inhibe competitivamente a la Enzima de forma reversible, como la Neostigmina sobre la Acetilcolinesterasa; o irreversible como la Aspirina sobre la Ciclooxigenasa. El fármaco puede comportarse también como un falso sustrato, de forma que la Enzima actúa sobre él, dando lugar a un producto diferente al de la ruta metabólica normal, como es el caso de la Metildopa.

La Neostigmina, es un Parasimpaticomimético (Psmiméticos), tambien llamados "colinérgicos", ya que la Acetilcolina es el Neurotransmisor usado por el sistema Ps. Sus efectos son similares a los producidos por la Acetilcolina.

 

La Acetilcolina, como otros Neurotransmisores, media en la actividad sináptica del Sistema Nervioso. Antagónicos, por "evitar la liberación" de Acetilcolina, es la Botulina. La Atropina y la Escopolamina actúan "bloqueando" dichos receptores. Son dos agentes ANTIcolinérgicos. 

El Sistema Nervioso Parasimpático (Ps) controla las funciones y actos involuntarios. Los nervios que lo integran nacen en el Encéfalo, formando parte de los nervios craneales, motor ocular común, facial, glosofaríngeo y vago. En la médula espinal se encuentra a nivel de las raíces sacras de S2 a S4. Se encarga de la producción y el restablecimiento de la energía corporal.

 

Referencias a la Glucosa.- La acetilcolina es sintentizada a partir de Colina y Acetil CoA, derivados del metabolismo de la Glucosa a través de la Enzima Colina acetiltransferasa. Cuando se une a los muchos receptores de Acetilcolina de las fibras musculares las estimula para contraerse.

 

La Acetilcolina también actúa en el Cerebro, donde tiende a causar acciones excitatorias.  Las Glándulas que reciben impulsos de la parte Ps del Sistema Nervioso Autónomo se estimulan de la misma forma. Por eso, un INCREMENTO de Acetilcolina, causa una reducción de la frecuencia cardíaca y de la salivación; justo los efectos contrarios los observaremos con una DISMINUCIÓN de la actividad de la Acetilcolina: la Atropina. 

 

La Histamina actúa disminuyendo la acción de la Acetilcolina. Los antiHistamínicos, por el contrario, actúan reduciendo su acción, mejorando, por ejemplo, las distonías, caracterizada por una contracción continua de los músculos, mejorando la situación clínica. La Histamina, como la Muscarina, son sustancias "colinérgicas" que actúan incrementando la actividad de ciertos receptores de Acetilcolina.

 

Atropina.- Por su uso en tratamiento por causas agudas, recordamos que tiene por función "suprimir" los efectos del Sistema Nervioso Parasimpático (o colinérgicos, por "competención" con los receptores muscarínicos; o dicho en otros términos, antagonista competitiva del receptos muscarínico de Acetilcolina).

 

Colinesterasa.- Compuesto que cataliza la hidróllisis del Neurotransmisor Acetilcolina sobrante en el espacio Sináptio en Colina y Ácido acético, que son reacciones necesarias para permitir que la Neurona Colinérgica retome a su estado de reposo. Evita la transmisión excesiva de Acetilcolina, que produciría una sobreestimulación, provocando una debilidad y cansancio anormal.

 

Proteínas.- El transporte de los medicamentos a través de las membranas precisa la ayuda de las proteínas (vehículo), que tienen o no reconocimiento específico para determinadas moléculas, que serán sus "dianas" para los fármacos, bien bloqueANDO el sistema transportador, bien para la "recaptación" de alunos neurotransmisores, como, por ejemplo, la serotonina.

FARMACOCINÉTICA.- Relativo al lugar de acción y a una concentración "adecuada". Por tanto, la Absorción, Distribución, Metabolización y Eliminación (ADME) de los fármacos van a condicionar la acción y la duración del efecto (en su caso). Obviamente, el traslado del producto por vía endovenosa al lugar de acción está condicionado a las condiciones hemodinámicas, así como la concentración del mismo y su elminación, que dependerá de la capacidad funcional del Hígado y Riñón, cuando fueran esas las vías de eliminación.

Absorción.- Con la excepción de la vía intra-venosa, y también la tópica (que actúa "in situ"), se conoce como tal el proceso que sufren los fármacos desde su ingestión hasta el acceso al sistema circulatorio.

CARACTERÍSTICAS DE LAS DISTINTAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.- Después de lo anterior, hemos de recordar que cuando se utiliza la vía intra-venosa es efecto es inmediato, ya que no se puede predicar de la misma aquellos procesos de absorción.

Distribución.- Conocer cómo se produce la distribución es importante, porque, en definitva, los efectos son consecuencias de su interacción con receptores y/o canales específicos.

Metabolismo.- O bio-transforamación. Es un proceso dinámico e irreversible a través del cual diversos sistemas enzimáticos modifican las moléculas de los fármacos, produciendo metabolitos. Los fármacos pueden ser transformado por más de una enzima y aunque algunos metabolitos conservan parte de la acción de la sustancia original.

 

Si tomamos como ejemplo didáctico la fermentación láctica, la Glucosa es el primer metabolito (sustrato) de los siete que se producen; el punto de partida de una serie de reacciones que conducirá hasta el Lactato. El sustrato inicial se toma del medio o de las reservas de la Célula y debe suministrarse continuamente para que la ruta se lleve a cabo. El producto final se acumula en la célula y debe expulsarse como producto de  exrececión; los metabolitos intermediarios se hallan usualmente en concentraciones muy bajas, dado que en cuanto se producen son transformados en el siguiente.

Eliminación.- Por diversas vías.

Formas: cualquier via de eliminación de líquidos es una vía de eliminación: orina, lágrimas, saliva, leche materna, bilis, sudor, etc. Alguna curiosidad: las sustancias volátiles se eliminan por el aire expirado. Un dato: cuando utilizamos la vía oral la absorción raramente es total, lo que significa que pueden detectarse en las heces cantidades importantes del fármaco que no se ha absorbido.

 

Por tanto, ante situaciones donde estén comprometidas las funciones hepáticas y/o renal de forma negativa, será muy conveniente tener en cuenta estos dos órganos, ya que tanto la asbsorción como las demás funciones, hasta la eliminación, se van a ver deterioradas, presumiendo una "vida" más larga del producto.

BORRADOR DE PRESCRIPCIÓN: DESCUARTIZAR LA PROFESIÓN

PROYECTO DE REAL DECRETO POR EL QUE SE REGULA LA INDICACIÓN, USO Y AUTORIZACIÓN DE DISPENSACIÓN DE MEDICAMENTOS Y PRODUCTOS SANITARIOS DE USO HUMANO POR PARTE DE LOS ENFERMEROS.

 

Así se tituló aquel proyecto de real decreto, del que, a buen seguro, nadie se ha leido, porque de haberlo hecho el asunto no es para una huelga, sino para decir ¡basta! Aquel Gobierno pretendía lo jamás imaginable: descuartizar a la Profesión, separando a los titulados ATS y DUE, por una parte, a los titulados con el Grado, por otra, y a los especialista en un tercer apartado.

 

¿Cómo es posible que un Gobierno (el del Psoe) puediera llegar a redactar o consentir que se redactara un proyecto de norma como el que conocimos?

 

Parece ser que el Gobierno actual (del PP) ha retomado el asunto. Pero, ¿acaso piensa seguir manteniendo las barbaridades que allí se escribieron?

 

Aquel Gobierno pretendía "descuartizar", vía reglamentaria, a la Profesión Enfermero, que ha sido reconocida en la Ley de Ordenación de las Profesiones (LOPS), la define y las enumera en su articulado, única norma con competencias para regular el ejercicio de la Profesión de Enfermero, que es como se la llama en esa Ley.

 

Pero el atrevimiento fue aún más allá, pretendiendo quedar sin efecto lo que se dispone en aquella LOPS ¿Qué está regulado legalmente en la Ley? Lo reproducimos: Lo establecido en esta Ley se entiende sin perjuicio del carácter de profesionales sanitarios que ostentan los Ayudantes Técnicos Sanitarios y demás profesionales que, sin poseer el título académico a que se refiere el artículo 2, se encuentran habilitados, por norma legal o reglamentaria, para ejercer alguna de las profesiones previstas en dicho precepto.

 

¿Qué significa ésto? Sencillo: que si para ostentar la condición de Profesión Enfermero, titulada, regulada y colegiada, era requisito (entonces) estar en posesión de la titulación de Diplomado en Enfermería, esa consideración también corresponde aplicar a los extintos titulados ATS. Pero no es "nuevo" lo que dice la LOPS, ya que, incluso, aquel Real Decreto del año 1.977 los consideró a estos efectos. Luego, ¿a qué vino aquel Gobierno del Psoe a fastidiar a la Profesión? Es más, con el contenido de aquella Ley, profesionalmente hablando, ni siquiera hubiera sido necesario realizar aquel "cursillito de nivelación". Obvio resulta reseñar que el cursillito lo fue a efectos puramente académicos, para el acceso a una "licenciatura", como más de uno hizo valer para licenciarse en Antropología.

 

Recordemos lo que se decía en aquel proyecto de Real Decreto, porque no tiene desperdicio:

 

a) El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, previa solicitud del interesado, procederá a otorgar la acreditación referida en el apartado 3 de este artículo a los enfermeros con título de Ayudante Técnico Sanitario o de Diplomado en Enfermería, siempre y cuando acompañen certificado de haber adquirido las competencias contempladas en el punto 2.1 del anexo de este real decreto a través de un programa formativo que cumpla con los requisitos establecidos en el punto 3.a del citado anexo.

 

b) El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, previa solicitud del interesado, procederá a otorgar la acreditación referida en el apartado 3 de este artículo a los enfermeros con título de Grado en Enfermería, siempre y cuando las competencias para desarrollar las actuaciones previstas en el apartado 2 de este artículo estén incluidas en los planes de estudio para la obtención del Grado en Enfermería, y el alumno haya adquirido de forma efectiva dichas competencias.

 

¿Qué se decía en el punto 2.1 del Anexo de ese proyecto de Real Decreto? Se lo vamos a reproducir:

 

*Conocer los diferentes grupos de fármacos, los principios de su indicación, uso y autorización, y los mecanismos de acción de los mismos.

*Conocer la indicación y el uso de productos sanitarios vinculados a los cuidados de enfermería.

*Indicación y uso de los medicamentos, evaluando los beneficios esperados y los riesgos asociados y/o efectos derivados de dus administración y consumo.

Es decir, que había que hacer forzosamente un curso, para los ATS/DUE, y en el caso de estar en posesión de la titulación de Graduado acreditar que en los Planes de estudio se había impartía ese contenido.

 

¡Desde luego que estos del Psoe no se lo pensaban "dos veces" antes de escribir bodríos como éste. Y así le ha ido al País.

 

Y si hacemos esa crítica lo es por algo elemental: conocían perfectamente la barbaridad pretendida en el proyecto, puesto que en la justificación de motivos, o preámbulo, o exposición de la misma, ya hacían referencia a que los Enfermeros, con cualquiera que fuese la titulación con la que se accedio a la Profesión, venimos realizando esa indicación y uso de medicamentos, tanto de los no sujetos como los sujetos a eso que llaman "prescripción médica". 

 

Es conveniente (dice)  modificar la citada ley para contemplar la participación en la prescripción de determinados medicamentos de otros profesionales sanitarios como son los enfermeros y podólogos, desde el reconocimiento del interés para el sistema sanitario de su participación en programas de seguimiento de determinados tratamientos, cuestión ésta perfectamente asumida en la práctica diaria de nuestro sistema sanitario, y teniendo como objetivo fundamental la seguridad y el beneficio de los pacientes y de dichos profesionales. Asimismo, la presente ley contempla la extensión de su participación a la prescripción de productos sanitarios.

 

Pues bien, ¡desde luego que se modificó la Ley, incluyendo a los Podólogos -que no forman parte del SNS- entre los "facultados" para prescribir; sin embargo, a los Enfermeros, que estamos en el sistema desde su creación, sólo pretenden que "autoricemos" la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica (odontológica y podológica).

 

No es una apreciación personal.

 

Y esto no es una "apreciación" personal, porque ya lo llevaron a cabo en aquel Real Decreto de 17 de diciembre de 2.010, incluyendo a los Podólogos, mientras que para nosotros, los Enfermeros, mantenían la "necesidad" de hacer cursos para realizar lo que es una realidad diaria; excepción de la autorización -que no facultad-.

 

Dice aquel Real Decreto de 17 de diciembre de 2.010, respecto a la Receta médica y Orden de dispensación:

 

c) Orden de dispensación: la orden de dispensación, a la que se refiere el artículo 77.1, párrafo segundo de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los profesionales enfermeros, en el ámbito de sus competencias, y una vez hayan sido facultados individualmente mediante la correspondiente acreditación, contemplada en la disposición adicional duodécima de la referida ley, indican o autorizan, en las condiciones y con los requisitos que reglamentariamente se establezcan, la dispensación de medicamentos y productos sanitarios por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o servicios farmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente autorizados para la dispensación de medicamentos.

 

El fraude a la Ley de este contenido que hemos reproducido es más que evidente, por lo que procede una nueva redacción.

 

Y lo es por la sencilla razón de que la Norma debió referirse, siempre y en cualquiera de los casos, al siguiente párrafo tercero de ese artículo 77.1, que es el "aclarado" en la Disposición adicional duodécima de la Ley. La Ley no se refiere en esa Disposición al párrafo segundo del artículo 77.1, sino al párrafo tercero, que dice:

 

El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

 

El párrafo segundo, por el contrario, dispone: Sin perjuicio de lo anterior, los Enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y ordenar la dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación.

 

¿Qué hará el nuevo Gobierno del partido popular?

 

Suponemos que arreglar el desaguisado que regularon los socialistas, produciendo una nueva redacción en ese articulado, al tiempo de introducir otras que aclaren cuándo procede expedir la orden de dispensación de medicamentos no sujetos a prescripción médica y productos sanitarios, de forma autónoma, y cuándo se podrá emitir la orden de dispensación de medicamentos sujetos a prescripción médica con fundamento en los Protocolos y Guías establecidos, por la sencilla razón de que son dos temas diferentes. Es más, queda pendiente de regular la orden de dispensación de medicamentos, de todos, por las oficinas de farmacia en las instituciones sanitarias, que es lo que se viene haciendo por parte de las "supervisiones" de las mismas, con esa expresión coloquial de "tengo que hacer el pedido a la farmacia".

 

CONCLUSIONES:

 

UNA.- Cualquier regulación que se pretenda al efecto de la indicación, uso y ordenar la dispensación de medicamentos y productos sanitarios de uso humano por parte de los Enfermeros tiene que tener en cuenta los principios y reglas establecidos en la Ley de Ordenación de las Profesiones sanitarias, por la sencilla razón de que es la única norma con competencias para ello. No en valde se dictó en desarrollo del artículo 36 de la Constitución Española. Ninguna otra norma puede vulnerar los derechos profesionales adquiridos por esa Ley, dictado en cumplimiento de ese mandato Constitucional (del que hoy se cumplen años).

 

DOS.- Lo previsto en la Ley del medicamento en ningún caso puede entender como una nueva "atribución competencial", sino "autorizar" la dispensación de medicamentos y productos sanitarios, al tiempo de regularizar el trabajo diario de la Profesión, que implica, necesariamente por imprescindible, indicar y usar medicamentos, tanto sujetos como no sujetos a prescripción médica. 

 

TRES.- Hay que tener muy en cuenta que Profesión Enfermero sólo existe una, aquella regulada legalmente (LOPS). Las Especialidades no son otra cosa que el desarrollo puntual de áreas de competencia. Por tanto, el título de Especialista tiene los efectos y el alcance que preve la LOPS y el Real Decreto que desarrolla las Especialidades: ocupar un puesto de trabajo que exija esa concreta titulación. Y volvemos a recordar que "la Profesión aprende de la Profesión": un Enfermero enseña a un EIR en esa concreta especialidad asistencial.

 

CUATRO.- No obstante lo anterior, resulta necesario tener en cuenta el mandato que prevé la LOPS, en el sentido de tener que  los profesionales sanitarios realizarán a lo largo de su vida profesional una formación continuada, y acreditarán regularmente su competencia profesional.

 

¿ANTE QUIÉN DEBEMOS ACREDITAR REGULARMENTE NUESTRAS COMPETENCIAS PROFESIONALES?

 

A nosotros nos parece que debemos garantizar la protección de los intereses de los consumidores y usuarios de los servicios de los colegiados, lo que supone la realización de una formación continuada de acuerdo con la evolución científico-técnica. Es la Profesión la que innova, por lo que corresponde a la misma regularizar sus conocimientos a través de esa formación continuada.

PROTOCOLOS Y GUÍAS "PROFESIONALES"

Quienes nos siguen saben que no somos partidarios de "guías y protocolos", tal como se conciben; es decir, establecer reglas en sentido legal, que son de carácter imperativos. Pero, a la luz del texto de la Ley del medicamento, el contexto en el que están escrito esos dos términos, Guías y Protocolo, en nada se compadecen con lo que se "entiende" por tales guías y protocolo.

Práctica clínica y asistencial, en el marco de la atención integral de salud y continuidad asistencial.

El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

 

Definición de "protocolo".

 

Si nos atenemos a las definiciones que del concepto "protocolo" nos dá el diccionario de la RAE de la lengua, resulta que podemos observar que sólo una de ellas "encaja" dentro del contexto escrito en la Ley del medicamento que hemos transcrito en el apartado anterior. PROTOCOLO: Plan escrito y detallado de una actuación médica. Actuación "médica" que no implica, necesariamente, instrucción de un médico, puesto que la Ley ya ordena que ese Protocolo(s) tiene(n) que ser aprobado(s) por acuerdo entre las dos Organizaciones Profesionales.

 

Ello quiere decir, simple y llanamente, que deben ser las dos Instituciones, los Consejos Generales de las Profesiones Sanitarias de Médicos y Enfermeros, las que elaboren esos Protocolos, que estarán encaminadas a la atención de un plan y cuidado de salud en aquellos supuestos en que resulten actuaciones mínimas, por imprescindible, para la atención a la salud: registro de todos los signos y síntomas relacionados con el proceso a atender.

 

A título meramente indicativo: ante la presencia de un cuadro que sugiera un infarto agudo de miocardio es necesario realizar todo un seguimiento, que ineludiblemente pasa por seriar tanto los datos subjetivos, manifestados por los pacientes, como los objetivos, que deben ser detectados por las Profesiones. Y son esos Protocolos los que deben contener esos datos objetivos, para el correcto seguimiento de la patología. Y esos Protocolo deberían contener, al menos, una seriación electrocardiográfica y movimiento enzimático, así como el registro de las constantes que se producen durante la evolución del evento cardiaco, además de recoger los datos que nos suministre la persona que sufre el ataque cardíaco.

 

Evolución de la Diuresis, constantes hemodinámicas y respiratorias, así como aquellas señales que nos suministre el monitor de la actividad y conducción electrocardiográfica complementarian los datos a Protocolizar, con registro de las mismas y de todo aquello que manifieste el paciente.

 

Dejaría de tener sentido, porque no lo tiene, que un médico escriba en la hoja de "tratamiento" cosas como "ECG, si dolor, y avisar", porque eso no es un "tratamiento", sino un plan de cuidados; como tampoco es un "tratamiento" escribir en esa historia "control de constantes por turnos", ni puede serlo ordenar "control de diuresis por turno". Es decir, toda una serie de situaciones que pueden resultar lesivas para una inteligencia mínima, al tratarse de una exigencia predicable para quienes tienen la consideración de "Profesión Sanitaria", como la de Enfermero.

 

Y es que todos esos datos interesan, porque hay que tener en cuenta que previo al sufrimiento de un Infarto Agudo de Miocardio se produce lo que conocemos como "Ángor pectoris", que es la atensala del infarto, el "aviso" de que la irrigación del músculo cardíaco no se está produciendo en condiones óptimas; como también resulta en la inmensa mayoría de los supuestos de "muerte cardíaca" la aparición del síndrome que se conoce como "pericarditis" post-infarto, detectable por el equipo de Enfermeras que atiende al paciente, de gran utilidad clínica, mejorando la evolución del infarto.

 

No será necesario, una vez establecido el Protocolo en supuestos de cardiopatía isquémica, tener consideración de prescripción la realización de pruebas y medidas terapéuticas instruidas por un médico, puesto que son datos imprescindibles, por necesarios, para el correcto tratamiento y cuidados de las personas afectadas. Y estas cosas son las que deben ser objeto, en su caso, de Protocolos y Guías, a establecer por la Profesión Enfermero.

 

Estas formas de actuar sí "rentabilizarían" o hace "competitiva" una labor que beneficia a la colectividad, adelantándose a las circunstancias concurrentes, al tiempo de estimular la responsabilidad de la Profesión Sanitaria de Enfermero, tan infravalorada por los servicios de salud y por el propio Sistema Nacional de Salud.

 

Y esto sí que debe ser objeto de protocolización, porque será la única evidencia de haber realizado esos procedimientos mínimos para la mejor atención y cuidado de la persona afectada por esa alteración de la salud, que tiene, además de comnotaciones sociales, una gran responsabilidad para las personas que participen en la recuperación de la salud perdida, o disminuir los efectos que la misma va a producir en el corazón afectado.

 

Protocolos recomendados por las Sociedades científicas.

 

Y desde luego que esos Protocolos deberían ser propuestos por sociedades científicas, pero bien entendido que se trataría de mínimos. De ahí se inferirá que se ha cumplido con eso que los tribunales llaman "lex artis", que debe ser así; y, en todos los casos, ad hoc, en atención a las particularidades de cada paciente, que debe resolver la "unidad básica asistencial", compuesto por Médicos y Enfermeros.

 

Por eso, una vez establecidos esos "protocolos", su incumplimiento, salvo causa justificada, sería objeto de expediente disciplinario por parte de las Organizaciones Colegiales Profesionales, ya que estarían obligadas a ellos, en función de que se trataría de Normas sobre Ordenación de las Profesiones, que tienen atribuidos los Colegios Profesionales, refrendadas por el Gobierno, como dispone la Ley.

 

Definiciones de "guiás".

 

Si nos atenemos a las definiciones que del concepto "guía" nos dá el diccionario de la RAE de la lengua, resulta que podemos observar las siguientes definiciones de "guías": 1) Persona que encamina, conduce y enseña a otra el camino. 2) Persona que enseña y dirige a otra para hacer o lograr lo que se propone. 3) Tratado en que se dan preceptos para encaminar o dirigir en cosas, ya espirituales o abstractas, ya puramente mecánicas. Y 4) aquello que dirige o encamina.

 

A esto le dedicaremos el siguiente capítulo ...