¿POR QUÉ TANTOS COMPLEJOS?

Alguien nos debería contar porqué esta Profesión tiene que dar tantas explicaciones. Nos estamos "justificando" siempre, mientras los demás ni una sola vez.

 

Miren un ejemplo de lo que hace la OMC sin contar con nadie:

Se cumplen diez años desde que se puso en marcha la creación de sus Guías de Buena Práctica Clínica y en total se ha llevado a cabo 97 de estas publicaciones, cuyo objetivo ha sido ofrecer recomendaciones a los profesionales sanitarios para su trabajo diario. La OMC ha querido ofrecer una nueva versión de estas guías, que se convertirán a partir de ahora en Pautas de Actuación y Seguimiento, de las que el propio médico podrá evaluarse como una herramienta de formación.

 

Sin embargo, lean qué dijo la Ley del medicamento

El Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

 

Desde luego que la Ley no ha dicho, respecto de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica, que tengan que indicarse, usarse y autorizar su dispensación por las oficinas de Farmacia a través de protocolos y guías de clase alguna. Y no lo ha dicho porque no puede hacerlo.

 

La Ley del medicamento no es la norma con legitimidad para ello. Esa regulación corresponde a la LOPS.

 

La Ley del medicamento habla de medicamentos; la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) habla de Profesión Sanitaria y de sus Especialidades. Y cada Ley tiene su legitimidad concreta en la Constitución, que es de donde "emanan" todas las Leyes. A eso se le llama "legítimo", que es distinto a "legitimidad". Legítimo es aquella situación jurídica que se ostenta en relación con la actuación de otra persona y que conlleva la facultad de exigirle, a través de un procedimiento administrativo o judicial, un comportamiento ajustado a derecho. Es legítimo, por tanto, que la Organización colegial de la Profesión sea la que regule los Protocolos y Guías de actuación, porque es la única y específica organización para ello.

 

Es evidente que si lo publicado por la OMC es cierto, tampoco lo tiene muy claro, en la medida en que compete a la misma establecer los Protocolos y Guías que tengan por conveniente, por constituir un mandato expreso de la Ley: "ordenar el ejercicio de la Profesión" es la competencia de los Colegios Profesionales, a través de sus órganos de gobierno. Y los Colegios Profesionales, sus organización, son autónomas respecto de los Gobiernos. Evidentemente que esa competencia no puede ser "extraña" a los intereses de los consumidores y usuarios de sus servicios profesionales, que tienen que respetar en aras a derechos fundamentales, como la dignidad de las personas y su integridad, física y moral, entre otros.

 

La Organización Médica Colegial (OMC), sin embargo, tiene sus propias Guías.

 

¡A ver cuándo nos quitamos esos complejos de encima y ordenamos, de una vez por todas, el ejercicio de nuestra Profesión, guste o no a quienes nos están torpedeando permanentemente, y aprobamos nuestras propias Guías de práctica clínica, al menos como regla general de obligado cumplimiento. Y lo mismo podríamos hacer con determinados Protocolos cuando de prestar servicios Profesionales se trate, porque, de lo contrario, como está sucediendo con las normas y sus proyectos de desarrollo, se nos adelantan.

 

A nosotros se nos pretende entretener con Nanda, Nic y Noc.

 

Que el Gobierno de turno nos indique qué contenido debe tener un plan de estudio es para hacérselo mirar. Nos dirán, "es que lo dice la Ley": El Gobierno establecerá las directrices y las condiciones para la obtención de los títulos universitarios de carácter oficial y con validez en todo el territorio nacional, que serán expedidos en nombre del Rey por el Rector de la universidad.

 

Sí, ¡desde luego que así consta en la Ley!, pero, un pero: el Gobierno no es libre para imponer unas u otras directivas, puesto que si estamos en Europa es para cumplir lo que se acuerda, y en desarrollo de esos Tratados están los Reglamentos y las Directivas específicas, sectoriales,, por exclusivas, las que debe cumplir el Gobierno. Además, esas DIRECTRICES (Directivas) mínimas están contenidas en varios reales decretos aprobados y publicados por los Gobiernos de España, por lo que no vale contarnos milongas a estas alturas de la película.

 

Las Universidades son tan culpables como el Gobierno; y nosotros por permitirlo.

 

Es cierto que las universidades tienen esa competencia, la de expedir títulos universitarios de carácter oficial y con validez en todo el territorio nacional, pero también lo es que tienen que cumplir lo dispuesto en las Directivas. La competencia de la universidad no se discute; lo que se discute es el contenido de los Planes de estudio, como la aplicación de normas que nos resultan extrañas, como la situación actual, donde el Gobierno "se adelantó" a la hora de aprobar unos planes de estudio  (3/7/2008) para incumplir -otra vez- el contenido de aquella Directiva 36/2005/UE (8/11/2008). Cuatro meses.

 

No es de recibo que se nos diga que el Tribunal Supremo ha resuelto favorablemente el contenido de los Planes de estudio implantado por aquel Gobierno del PSOE, puesto que la resolución judicial se dicta en función de los argumentos que cada parte alegue en el proceso. Y si en el proceso se miran sólo estas cuestiones, la del mandato legal, el reglamento que la desarrolla y la atribución al Ministerio de Educación, el fallo no puede ser otro que el que dictan. Pero si el asunto lo vemos desde el incumplimiento de la Directiva, alegando que el Gobierno no cumple con todas y cada una de las materias que allí figuran, con sus conceptos y definiciones, no entendería que un Tribunal puediera dictar un fallo favorable a la tesi del Gobierno de turno.

 

La competencia profesional no está condicionada al contenido de los planes de estudio.

 

Puede parecer un contra sentido lo que decimos, pero no es así. Y vamos a comentar algunos datos al respecto.

 

¿Quién puede mantener que una actuación no "enseñada" en la universidad no es competencia Profesional?

 

Si las cosas fueran así el mundo se había paralizado. Por ejemplo: la Profesión médica innova "todos los días", ensayando actuaciones y procedimientos que no consta en ningún plan de estudio. Luego especializan ese puesto de trabajo ¿En qué plan de estudio se prevé la formación en las distintas especialidades que desarrolla la profesión de Médico?

 

¿Acaso a alguien se le ocurriría "ponerse en manos" de un Médico recién concluidos los estudios de medicina? La OMC fue "más diligente" que la nuestra, puesto que ha conseguido todas las especialidades posibles, además de las áreas de capacitación. Mientras, los demás estamos esperando que el Sistema Nacional de Salud convoque una plaza para Enfermero Especialista, salvo Matrona, por su condición de histórica.

 

LA PROFESIÓN ES ÚNICA; LA ESPECIALIZACIÓN ES UNA SINGULARIDAD DE LA MISMA.

 

No sólo porque lo diga la Ley, que lo dice, sino porque es así (Sin perjuicio de las facultades que asisten a los profesionales sanitarios citados en los artículos 6.2 y 7.2 de esta Ley, ni de los derechos reconocidos, por norma legal o reglamentaria, a quienes se encuentran habilitados para desempeñar plaza de especialista sin el correspondiente título, la posesión del título de especialista será necesaria para utilizar de modo expreso la denominación de especialista, para ejercer la profesión con tal carácter y para ocupar puestos de trabajo con tal denominación en centros y establecimientos públicos y privados).

En el año 2001 se publicó un real decreto sobre justificación del uso de las radioaciones ionizantes para la protección radiológica de las personas con ocasión de exposiciones médicas, y allí se vino a reconocer explítamente que la adquisición de conocimientos a los efectos del ejercicio de la Profesión, no tienen que tener en cuenta sólo el contenido de los Planes de estudio; es más, en su articulado ya se ordenaba al Ministerio de turno que incluyera en los citados Planes de estudio materia alusiva a la Radiología (para los interesados, ver RD 815/2001, de 13 de julio, en conceto su artículo 11, referido a formación en protección radiológica).

Dispuso aquella norma que para garantizar el cumplimiento de las exigencias establecidas en la Directiva 97/43/EURATOM en materia de educación, en la formación del personal sanitario responsable de las exposiciones médicas comprendido en el art. 6 del presente Real Decreto, se incluirá un curso de protección radiológica en los programas de formación de sus respectivas Facultades o Escuelas Universitarias. Pregunta, ¿cumplio el Gobierno con ese mandato? Respuesta: no. Pregunta, ¿se alegó en juicio lo dispuesto en este real decreto? Respuesta: no.


Y con todo ello, además, se especificó que "todo el personal implicado en las tareas que se realizan en Unidades asistenciales de Radiodiagnóstico, Radioterapia, Medicina Nuclear y en aquellas otras que puedan estar relacionadas con el uso de las radiaciones ionizantes, deberá actualizar sus conocimientos participando en actividades de formación continuada en protección radiológica, según su nivel de responsabilidad. Asimismo, se deberá dar una formación adicional previa al uso clínico, cuando se instale un nuevo equipo o se implante una nueva técnica".
 

¿Cómo es posible que se nos hable de la Nanda, Nic y Noc?

 

El objeto no puede ser más evidente: alejarnos de nuestras competencias profesionales.

Lo que sucede es que el personal actual no sabe que la radio-electrologia ha sido una "especialidad" de nuestros antepasados Practicantes. Incluso se llegó a reconocer como Especialidad en el año 1.961 para los A.T.S. por Decreto de 22 de junio, que se crea la especialidad de .

¡Y tantas otras cosas que vamos dejando por el camino!, que son asumidas por la profesión de Médico. Mientras, a nosotros nos ponen a jugar con la Nanda, Nic y Noc, incluso han tenido el atrevimiento de escribirlo en un real decreto.

Tenemos un claro ejemplo de que la Profesión Enfermero tiene que "diagnosticar", puesto que si la norma se lo permite a las Matronas, antes debe hacerlo para la Profesión. En España, la titulación de Matrona es complementaria de la Profesión de Enfermero (que no titulación).

 

Y los Gobierno y grupos políticos en el Parlamento son consciente, o deberían serlo, puesto que así lo escribieron en esa Ley del medicamento del pasado 30/12/2009, dice la Ley: "por lo que se refiere al ámbito de actuación de los especialistas en enfermería obstétrico-ginecológica (matrona), la Directiva Europea 2005/36 CEE determina que las matronas están facultadas para el diagnóstico, supervisión, asistencia del embarazo, parto, posparto y del recién nacido normal mediante los medios técnicos y clínicos adecuados".

 

Sí; la especialidad de Matrona (y las demás) tiene esas competencias Profesionales, aquí, en España, la especialidad es una derivación de las competencias que corresponden a la Profesión de Enfermero, que no de la titulación, ¿por qué eso mismo no figura en la LOPS? Todos conocemos que los Tribunales no han tenido en cuenta los argumentos de la OMC cuando han impugnados los Programas de las distintas especialidades, puesto que lo allí recogido son concreciones lógicas del contenido de la Ley. Y en esos Programas figuran conceptos como "diagnóstico". 

 

Recordamos, además, que los servicios de salud contratan con la "alumna" pero en su calidad de Enfermera, no de diplomada en enfermería. El contrato para la formación en la Especialidad se hace con el Profesional, no con la titulación. Y hasta tal punto ello es así que la oferta de plazas se fija por la Comisión de Recursos Humanos del SNS, que debería tener en cuenta "las necesidades de especialistas.

 

¿Qué tiene en cuenta el SNS?, las necesidades de especialistas o la disponibilidad presupuestaria?

 

Está clarísima la respuesta: para nada tienen en cuenta las necesidades de especialistas ¡Ya los tienen!, se dirán: la Profesión Médica. Y hasta tal punto ello es así que los Médicos pueden accer a una segunda, tercera y sucesivas especialidades, si lo tienen por conveniente. Nuestra Profesión no consigue ninguna.

 

La titulación de "especialista" en Ciencia de la Salud viene en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS). Y viene en esa norma y no en la Ley universitaria por el simple motivo que hemos escrito más arriba (ut supra), en la medida en que se trata de un "título oficial", no de un título universitario. Así, los títulos oficiales de una Especialidad los expide el Gobierno, a través de un Ministerio. Los títulos universitarios los expide, en nombre del Jefe del Estado, el Rector de cada Universidad; diferencia sustancial.

UNA ASAMBLEA NO ES LUGAR PARA DIDÁCTICA.

Nos referimos a la llamada "prescripción Enfermero". Y es que no debe ser nada fácil, incluso para jurídicos "menos puesto" en temas tan específicos como éstos. Lo que sucede es que en esas reuniones se quiere escuchar "algo" que e identifique con cada cual, y eso no es posible, al menos jurídicamente no debería suceder.

 

Una cosa es "lege ferenda" (algo así como lo que nos gustaría que fuera), y otra bien distinta la realidad, que es la "lege data", o lo que es igual, lo que dispone la ley vigente.

 

¿Qué dispone la ley vigente?

 

La Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos santarios, en su redacción por la Ley de 30/12/2009, establecio cuatro cuestiones a los efectos que vamos a exponer:

 

UNA.- Que los Enfermeros, de forma autónoma, podrán indicar, usar y autorizar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y los productos sanitarios, mediante la correspondiente orden de dispensación.

DOS.- Que el Ministerio de Sanidad y Política Social con la participación de las organizaciones colegiales, referidas anteriormente, acreditará con efectos en todo el Estado, a los enfermeros para las actuaciones previstas en este artículo.

 

TRES.- Que el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica por los enfermeros, en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, mediante la aplicación de protocolos y guías de práctica clínica y asistencial, de elaboración conjunta, acordados con las organizaciones colegiales de médicos y enfermeros y validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

CUATRO.- Que el Gobierno regulará la indicación, uso y autorización de dispensación de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica, por los enfermeros, en el ámbito de los cuidados tanto generales como especializados y fijará, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en el artículo 77.1.

 

¿Cómo debemos analizar todo esto?

 

- ANALISIS:

 

- En cuanto a la primera cuestión (UNA), debería estar bastante claro el asunto; es gramatical.- La ley autoriza tanto el uso como la autorización para la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica. Y, obviamente, para poderlos usar y ordenar la dispensación, prudente será que primero hagamos un juicio clínico; o lo que es igual, un "diagnóstico" o una opinión, que es más prudente. En derecho se llama "dictamen jurídico", y siempre se somete a opinión mejor fundada. 

 

Cómo se iba a indicar algo para lo que no existe un juicio clínico, un síndrome, una enfermedad. Y, para ello, antes habrá que realizar una mínima anamnesis o semiología clínica. Algunos lo encuadran dentro de la "propedéutica".

 

- En segundo lugar (DOS) está el tema de la acreditación.- Y esa "autorización" necesaria lo será por parte de las administraciones públicas, ya que los medicamentos se financian con fondos públicos. Y, a estos efectos, recordamos que la legislación sobre productos sanitarios es una competencia exclusiva del Estado. De ahí que la Ley nos remita, en este caso de la "acreditación", a un miembro del Gobierno, como lo es el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad.

No entendemos, sin embargo, que esa acreditación ministerial sea precisa para el ejercicio por cuenta propia de la Profesión.

 

Dicho lo anterior, la Ley "condiciona" esa acreditación a la participación de las dos Organizaciones Colegiales, de Médicos y Enfermeros. Desde luego que la remisión a esas dos Organizaciones lo es -así ha de entenderse- en el sentido de que cada Profesión debe ser consciente de lo que puede hacer la otra, ya que todo el contenido de la Ley está "mirando" al trabajo en equipo que prevé la LOPS. Inexplicable, pero así está estructurado el texto ¿Por qué? Ciertamente, habría que preguntarle a quienes redactaron este párrafo; porque no se sostiene.

 

 

Que la Ley hiciera referencia a la Organización Colegial de la Profesión Enfermero tendría sentido, pero la remisión a las dos organizaciones no alcanzamos qué o cuál es el objeto del "legislador", porque, como decimos, la Profesión goza de "plena autonomía técnica y científica" (la Ley no dijo "menos plena", que es otra cosa).

 

Por otra parte, no podemos perder de vista que la Profesión de Enfermero está definida, prevista y regulados sus principios en esa misma LOPS (artículos 2º, 7º y 4º).

 

Pues bien, teniendo en cuenta esas tres premisas anteriores (definición, previsión y principios), la Profesión se llama legalmente de Enfermero, y como uno de los principios generales contemplados en la LOPS a la hora de ejercer la misma es plena autonomía técnica, no se alcanza a comprender porqué tiene que hablarse de "guías". Y, en relación con ese principio, recordemos que el ejercicio de la Profesión lo puede ser por cuenta propia o ajena. 

 

Es cierto que el "Sistema Nacional de Salud" comprende tanto actividades por cuenta ajena como propia, pero no es igual prestarlo por cuenta y ventura de un empleador que por cuenta propia. Entonces, si el ejercicio de la Profesión Enfermero se ejerce por cuenta propia, ¿por qué habrá la necesidad de tener que ser acreditado por el Ministerio de Sanidad? Aquí el Estado no financia nada.

 

¿Entienden, ahora, por qué nos preguntamos qué quisieron decir al redactar el párrafo cuarto y último de ese artículo 77.1? No existe ninguna obligación de tener que ser empleado por cuenta de un servicio de salud. Es posible hacerlo por cuenta propia, porque la Constitución lo prevé y la Ley así lo prevén. 

 

NOTA: el contenido del párrafo segundo del artículo 77.1, que hemos transcrito como primera cuestión (UNA), no debería verse afectado por aquella "acreditación", en la medida en que para ejercer la Profesión de Enfermero el requisito indispensable es el de hallarse inscrito en el correspondiente Colegio Profesional. Luego, la acreditación lo será (debe ser así) expedida una vez cumplido el requisito general de hallarse inscrito en el correspondiente Colegio Profesional de Enfermeros, si es que le queremos dar algún sentido a ese precepto.

 

Una segunda nota sería que, por lo que pudiera discutirse al respecto, cuando la Ley habla de la Profesión de Enfermero está comprendida tanto aquella que se ejercía con los títulos de ATS, DUE o con los futuros-próximos de Graduados; o los más futuribles, en su caso. Y esto no es "interpretación". Viene así en esa misma Ley de Ordenación de las Profesiones, conocida por las siglas LOPS (disposiciones adicionales séptima y undécima).

 

- En tercer lugar tenemos la redacción que transcribimos en la cuestión tercera (TRES), que hace alusión a una regulación por el Gobierno -no por un miembro del Gobierno-. Y esa regulación lo es para "determinados medicamentos de los sujetos a prescripción médica". Pero bien entendido que lo serán en el marco de los principios de la atención integral de salud y para la continuidad asistencial, aplicando los Protocolos y Guías de práctica clínica y asistencial, de lo que pondremos un ejemplo, por ser un producto de los más agresivos. 

 

¿Cuál es la realidad, como dice la LOPS en su preámbulo?, Sencilla: que la Profesión de Enfermero ya viene usando esos medicamentos de los denominados "sujetos a prescripción médica". Vienen en esas hojas que conocemos con el nombre de "hoja de tratamiento". Allí no solamente se escribe el Protocolo, sino que, además, nos marcan las pautas, que será a lo que se refiere la Ley (erróneamente) como "guía". Y es un error por cuanto que ese control y evolución del producto lo venimos haciendo y lo hacemos en todos los casos ¿Que podríamos prescribirlo?, ¡por supuesto!, sólo tendrían que darse las circunstancias, el tiempo y lugar para prescribirlo, ¡faltaría más!

 

Por ejemplo: nitroprusiato sódico (N, 50 milígramos en 250 mililitros de suero glucosado, a unos 0,5 mcg/Kg/min. Pero esa "dosis" no es constante, ¡no puede serlo jamás!, ya que, si se consigue el efecto deseado, la medicación hay que irla disminuyendo, cuando no suprimirla, o aumentar la dosis ¿Y quiénes estamos ahí para valorar el efecto y la evolución? Sencillo: la Profesión Enfermero. Este es, desde luego y con diferencia, una medicación de las sujetas a prescripción médica, pero el control y la evolución lo hacemos los Enfermeros ¿se entiende con este simple ejemplo? Luego, si podemos manejar esa medicación, ¿por qué no íbamos a realizar control y evolución de tratamientos "menos agresivos"?

 

ACLARAMOS que ese Nitroprusiato es un potente vasodilatador periférico no selectivo, tanto arterial como venoso. Clínicamente produce disminución de la Presión Arterial como resultado de relajación arterial y venosa (entre otros efectos). Y hacemos incapie en que su efecto es muy rápido (en 1/2 minutos), máximo entre 1/10 y desaparece entre 1/10 minutos despues de suspender la administración de la misma.

 

PROTOCOLOS.- Dentro del contexto en el que está escrita esa expresión, protocolo, es evidente que se está refiriendo a aquellos medicamentos que deben ser utilizados, por regla general, en supuestos concretos, ya que la definición de tal vocablo no es otra cosa que un Plan escrito y detallado, que será el aplicable siempre que se den los mismos supuestos.

 

GUÍAS.- Otra cosa son las guías, que se supone referida a la forma de actuar en los supuestos de aplicación de aquellos "protocolos". Esas guías tienen que ser referidas, en todos los casos, a las actuaciones a seguir en aplicación de los protocolos. Es la forma de "enseñarnos" cómo actuar en cada caso.

 

El problema que observamos es que tanto los Protocolos como Guías no son otra cosa que una "ordenación del ejercicio de la Profesión", que es competencia de cada Organización Colegial.

Pero, como resulta que estamos hablando de "medicación sujeta a prescripción médica", lo que nos está diciendo la Ley es que "esa" medicación protocolizada debe realizarse conforme a la guía que se elabore al efecto. De ahí que, siendo consciente de que la competencia es de la Organización Colegial, teniendo en cuenta que hablamos de medicación sujeta a prescripción médica, deben participar en su elaboración las dos organizaciones que dice la Ley, de Médicos y de Enfermeros.

 

- La cuarta, y última, hace referencia a lo que prevé la disposición adicional duodécima.-

 

ACLARAMOS que las disposiciones adicionales de una norma tienen por objeto  regular los regímenes jurídicos especiales que no puedan situarse en el articulado. Y estos régimenes jurídicos se refieren al territorio, personal, económico y procesal. Así, el régimen jurídico especial implica la creación de normas reguladoras de situaciones jurídicas diferentes de las previstas en la parte dispositiva de la norma.

 

Y, desde luego, que la disposición adicional duodécia, citada, de la Ley está referida a esa parte de la misma que no puede regularse en la parte dispositiva, como es el párrafo tercero del artículo 77.1, en la medida en que la "ordenación" del ejercicio de la Profesión corresponde, como decimos, a la Organización Colegial, cada cual regula a la suya.

 

Una segunda aclaración en este sentido es el referido a la implicación del concepto "intrusismo". Por intruso se ha de interpretar a quien ejerza "actos propios de una Profesión" caraciendo del correspondiente título. Es cierto que no conocemos Organización Colegial Profesional que tenga regulada la ordenación de la Profesión, por lo que no pueden existir "actos propios". La posesión de la titulación no es suficiente, aunque sí requisito necesario. Así de sencillo: lo que se hace debe serlo con el carácter por el cual se ejerce, en nuestro caso como Enfermero. Un médico puede realizar un control de la Presión arterial, por ejemplo; también lo puede hacer un Enfermero; y el uno no "excluye" al otro ni el "otro" al uno. No es un "acto propio" de ninguna de las dos profesiones. Tendríamos que acudir para ello a esa locución que dice "usos generales propios de su profesión", como nos dice la mentada LOPS.

 

Visto lo anterior, cuando la Disposición adicional duodécima de la Ley hace referencia a que determinados medicamentos sujetos a prescripción médica (por los enfermeros), debe hacerse en el ámbito de los cuidados tanto generales como especializados y que fije, con la participación de las organizaciones colegiales de enfermeros y de médicos, los criterios generales, requisitos específicos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en el artículo 77.1, desde luego que no debería estar incluido en esa "acreditación" el contenido "dispositivo" en el párrafo segundo del artículo, en la medida en que, en su caso, cuando se ejerza por cuenta propia no tendríamos otro necesidad que la de cumplir aquel otro "requisito", como lo es el de pertenecer a la Profesión de Enfermero, que se consigue integresando en la correspondiente Organización Colegial.

 

CONCLUSIONES:

 

UNA.- La Profesión de Enfermero es única, con independencia de la titulación con la que se accedio a la misma. La Ley no distingue entre "Profesión" y "especialización". La Profesión es la que está "gremiada", agrupada, asociada o colegiada, como quieran. Es decir, compete a la Profesión, que es anterior a sus componentes actuales, ordenar su ejercicio. Por tanto, quienes pretendan ejercer la Profesión no tendrá más remedio que estar inscrito en el correspondiente Colegio Profesional, así como someterse a sus reglas, que no son otras que el ordenado ejercicio de la misma, con sujeción a su Código Deontológico.

 

Por tanto, quienes no cumplan con ese requisito no podrán prestar cuidados que son de la competencia de la Profesión Enfermero, que dirige los cuidados básicos, que delegue, y presta los servicios profesionales, con evaluación de las dos responsabilidades.

 

DOS.- En su caso, el título oficial de especialista (que es expedido por el Ministerio de Educación) lo será a los efectos de presentarlo, si así se convoca la plaza, para acceder a la misma y ocuparla con ese carácter de Especialista (art. 16.3, LOPS y art. 1.3, RD 450/2005), sin perjuicio de las responsabilidades que corresponde a la Profesión. Y a la Profesión le incumbe la responsabilidad de sus actos profesionales que ha adquirido los conocimientos y aptitudes suficientes acerca del ser humano, de sus órganos, de sus funciones biopsicosociales en estado de bienestar y de enfermedad, del método científico aplicable, sus formas de medirlo, valorarlo y evaluar los hechos científicamente probados, así como el análisis de los resultados obtenidos, auxiliándose para ello de los medios y recursos clínicos y tecnológicos adecuados, en orden a detectar las necesidades, desequilibrios y alteraciones del ser humano, referido a la prevención de la enfermedad, recuperación de la salud y su rehabilitación, reinserción social y/o ayuda a una muerte digna (art. 52.2 Estatutos).

 

TRES.- La Ley del medicamento, en cualquiera de los casos, no es una Ley de atribución competencial Profesional; para ello ya está la LOPS. Y no lo  es por cuanto que la misma se aprueba en desarrollo de la cláusula 16ª del artículo 149.1 de la Constitución, que se refiere a legislación básico sobre "productos farmacéuticos". Se trata, en cualquier caso, de autorizar la indicación, uso y autorización de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y productos sanitarios, así como la de aquellos otros sujetos a prescripción médica, pero en el marco de la atención integral de salud y la continuidad asistenal, a través de Protocolos, con las directrices que se marquen en las guías que se establezca al respecto.

 

ESTAS SON LAS TRES CUESTIONES BÁSICAS A TENER EN CUENTA A LA HORA DE LOS ARGUMENTOS PARA DEFENDER UNA U OTRA OPINIÓN AL RESPECTO DE LA PRESCRIPCIÓN, ANTE QUIENES PROCEDA.

 

Carlos Tardío Cordón es Enfermero asistencial, ocupa el cargo de Presidente del Colegio Oficial de Enfermeros de Badajoz, y Licenciado en Derecho.

PROFUNDA REORGANIZACIÓN

"Vivimos" del pasado, el cual, con ser ideal para su momento, no cumple las expectativas de nadie.

 

No sirve el sistema, aquel sistema que fue concebido por y para una Profesión, la Médica, que comenzaba a integrarse en el conocido Sistema Nacional de Salud. No sirve a los ciudadanos, porque continúan sin ser el eje central de ese sistema. Y no sirve para nosotros, como Profesión Enfermero, porque se nos sigue tratando como si de "auxiliares" de aquel Médico se tratara.

 

Ahí tienen el expediente sancionador de la Agencia Valencia de Salud a una Enfermera, como prueba o punta del iceberg que no queremos ver.

 

Y es que estos políticos actuales que "legislación" no han entendido nada de lo que se dijo en aquella Ley General de Sanidad, ni sus pretensiones, mucho menos su objeto: la salud de las personas, vista desde los primas de la promoción, prevención, recuperación y, en su caso, recuperación y reinserción social.

 

Los servicios de salud, bajo cualquier epigrafe que le ponga a la institución -que no son otra cosa que una huida del concepto "entidad gestora"- continúan en manos estrictamente médica, cuando es claro que aquella Ley reguló tres direcciones por objetivos. Pero para eso, en cierto, también previo la figura de la Gerencia por Área, que no era otra cosa que intentar "controlar" a esas tres direcciones participativas por objetivos: Cuidar la salud y mantener unas condiciones de hospedaje en condiciones óptimas. Médicos y Enfermeros; Enfermeros y Médicos para prestar una atención sanitaria ténica y profesional adecuada, formando eso que se llamó "trabajo en equipo". Hoy, demagógicamente, a todo se le llama "equipo".

 

Y no tenemos otra Institución para ello que lo que conocemos como "Colegio" Profesional; es decir, la casa de todos ¿Es la casa de todos?, es la pregunta que se hacen y nos hacemos nosotros mismos.

 

Es cierto que la estructura colegial está anclada en aquella época, com decimos, pero, sin embargo, no da respuesta a las exigencias que se nos plantean.

 

Hoy todo el mundo se cuestiona la gestión de los servicios sanitarios por las Comunidades autónomas; y nosotros, sin embargo, no somos capaces de dar otra respuesta. Aquí todos "vamos detrás" de lo que dicen o puedan decir los políticos que han accedido al poder, al Gobierno y administración de unos recursos que son de todos.

 

Somos nosotros, las Profesiones Sanitarias, las que deberíamos estar más interesada que nadie para que esto no se hunda, que es lo que todos estamos viendo.

 

Sustitución de Colegios por Sindicatos.

 

Piensen que se tardó más de 12 años desde la aprobación de la Constitución para ver a las centrales sindicales en las mesas de nombramientos temporales y presentes en las convocatorias de plazas, que sustituyeron a los Colegios Profesionales ¿Ha mejorado la situación? No lo vemos, no lo sentimos; el grueso del colectivo no lo aprecia.

 

Entonces, ¿para qué ha servido la experiencia anterior? Parece que para nada; antes al contrario, como Organización no hemos sabido estar a la altura de las circunstancias, entendiendo que las administraciones sanitarias territoriales iban a tener en cuenta a los Colegios Profesionales, con independencia de los pactos y/o acuerdos que procedan en sus ámbitos de negociación.

 

No. Las administraciones se han encargado -todas- de designar libremente a quienes entiende que pueden resolverle esos problemas, cuando, al final, esos mismos designados se presentan en los Colegios para que les presentemos demandas contra la institución a la que sirivieron de esa forma y manera: bajo el principio de "cargo de confianza".

 

¿Acaso alguien dijo algo respecto, por ejemplo, profesionalizar a las Jefes de las unidades mientras les duró el cargo?

 

Hay que plantearse una profunda reorganización, en referencia la Profesión.

 

La estructura colegial asumio aquella parte que correspondía a los Sindicatos, pero de aquello deberíamos haber aprendido. Deberíamos haber aprendido, por ejemplo, a establecer unos temarios comunes para cada determinada convocatoria. No olvidemos que, en todos los casos, todas las convocatorias tienen por objeto unos concretos puestos de trabajo, más o menos diferentes o espcializados. De hecho han proliferado un sin fin de academias, al amparo de toda esa gente que ha participado en los tribunales de selección, los cuales, al mismo tiempo, ninguna relación guardan con quienes han impartido los contenidos de los planes de estudio. 

 

 Ahí "ha faltado" una participación de los Colegios Profesionales. Tampoco han participado los Colegios Profesionales en las estructuras gubernamentales para el análisis de la situación, tanto presente como futura. Aquí cada cual "va a lo suyo". La Organización colegial de la Profesión tiene que estar allí, en todo aquello que le afecta a la Profesión, en sentido amplio del término, porque es allí, en ese Colegio, donde se transmiten todas las experiencias de cada cual.

 

La Profesión, sin complejos, tiene que despertar, sino quieren que la despierten los demás.

 

La Organización colegial tiene que exigir el cumplimiento de las leyes, porque si se han aprobado es para que se cumplan. Las leyes preven la especialización de la Profesión -que no de los titulados-, pero el caso es mínimo, por no decir ninguno.

 

La Ley prevé, igualmente, una formación continuada, que no se hace para otra cosa que para ser "baremada" al objeto de obtener una plaza. Nadie se ha cuestonado que la ley también ordena que se reevalúa el ejercicio de la Profesión, obligando al Colegio Profesional y a las Instituciones sanitarias su reconocimiento.

 

La Ley prevé unas Organizaciones, los Colegios de las Profesiones Sanitarias, que es violada sistemáticamente por todos; insistimos, por todos. Parece que no interesa implementar a esas organizaciones colegiales en el entramado social, al objeto de escucharse la opinión de la Profesión. Se dice que no a los Colegios, pero, sin embargo, todos pretenden crear "asociaciones" voluntarias, con los mismos objetivos que tienen los Colegios. Alegan que es "voluntaria" su adscripción, pero no reconocen que sus objetivos están -deberían estar- cubiertos- por los propios Colegios, que ya existen.

 

Y si existen los Colegios Profesionales es para que se respete su opinión, la cual debe ser comprensiva de las experiencias acumuladas por la propia Profesión.

 

Cierto que la inmensa mayoría de los actuales Estatutos de las Organizaciones colegiales de las Profesiones los han aprobado sobre aquella situación anterior, cuando los mismos no son reflejo ni de la situación actual ni de las exigencias que nos imponen los principios constitucionales y legales.

 

Deben adaptarse los actuales Estatutos a la realidad; pero bien es cierto que si los políticos de cada administración no tienen la intención de cumplir con lo regulado, qué otra cosa puede hacerse. Si los Estatutos no están de acuerdo con la legalidad vigente, lo que es posible es recurrir su contenido ante los Tribunales de justicia. Pero lo cierto es que a los políticos de turno lo único que parece preocuparle es cómo "controlar" a los mismos, al igual que se hace con aquellas otras instituciones, a las que subvenciona.

 

¿Qué decir y hacer con aquellas personas que son "profesionales" de la Profesión Enfermero, pero que, cuando llegan al "poder" usan y abusan del mismo?

 

SIN PRESCRIPCIÓN NO HAY PROFESIÓN

 

¿A qué están "jugando" con nosotros?

 

Escuché decir: cuidamos como nuestras madres nos cuidaban. Y lo dicen de tal forma que dan la sensación de tener razón.

 

Ignoran nuestra historia como Profesión. Y la ignorancia, que siempre es muy atravida, ha provocado que nos remitan a esa persona del siglo XIX/XX conocida como F. Nightingale, hasta tal punto que le ofrecen homenaje. Y ese es un error tremendo, de consecuencias incalculables. En estos tiempos, las actividades están organizadas de otra manera. La higiene de los alimentos, del agua y de los locales son responsabilidades de otros. Y la higiene de las personas, en el sentido amplio de la expresión, está tan dividida que ya no se sabe "si vamos o venimos".

 

 ¡Claro que nuestras madres nos han cuidado!, y también nos administraban antitérmicos, ¡daba igual!, el que estuviera "de moda", o el que le había dicho aquel médico que se dedicaba a la pediatría, aunque ahora hay tantos nombres para la misma cosa que nos perdemos en el lenguaje. Y es que cada una de esas especialidades tiene tantas subdivisiones que ya no sabemos cómo llamarlos. Se reproduce para los niños tantas especialidades como para los adultos.

 

Sin prescripción no hay Profesión.

 

Por Ley de 30 de diciembre de 2009, que modifica la anterior redacción de aquella otra "Ley del medicamento", se autoriza a los Enfermeros para que, de forma autónoma -dato que olvidamos y olvidan con demasiada frecuencia-, pueden indicar, usar y ordenar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica. Luego, los Enfermeros podemos hacer uso de esa "autorización" que nos permite la Ley.

 

¿Cuál es el problema? El problema está en que para usar un medicamento primero hay que prescribirlo, es decir, indicarlo, y para que pueda ser dispensado en las oficinas de Farmacia tiene que existir eso que llaman "orden de dispensación".

 

Orden de dispensación.

 

Por presiones ajenas a la voluntad de la propia Profesión Enfermero, a ese documento a utilizar para la "prescripción Enfermero" no se le permitio que se le llamara "receta". Sin embargo, sí lo permitieron a Odontólogos y Podólogos. Inexplicable, pero así las cosas.

 

La Ley define a esa "receta médica" como el documento que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico, un odontólogo o un podólogo, en el ámbito de sus competencias respectivas, únicos profesionales con facultad para recetar medicamentos sujetos a prescripción médica.

Esta misma definición igualmente se repite en el Real Decreto de 17 de diciembre de 2.010 sobre receta médica y órdenes de dispensación (porque existen dos: ésta a la que nos referimos y la otra, que también es un documento para médicos, odontólogos y podólogos, a la que añaden "de dispensación hospitlaria", que merecería otro capítulo).

 

¿Qué dice ese Real Decreto de 2.010? Vamos a recordarlo:

 

"La orden de dispensación, a la que se refiere el artículo 77.1, párrafo segundo de la Ley 29/2006, de 26 de julio, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, es el documento de carácter sanitario, normalizado y obligatorio mediante el cual los profesionales enfermeros, en el ámbito de sus competencias, y una vez hayan sido facultados individualmente mediante la correspondiente acreditación, contemplada en la disposición adicional duodécima de la referida ley, indican o autorizan, en las condiciones y con los requisitos que reglamentariamente se establezcan, la dispensación de medicamentos y productos sanitarios por un farmacéutico o bajo su supervisión, en las oficinas de farmacia y botiquines dependientes de las mismas o, conforme a lo previsto en la legislación vigente, en otros establecimientos sanitarios, unidades asistenciales o servicios farmacéuticos de estructuras de atención primaria, debidamente autorizados para la dispensación de medicamentos".

 

No dice eso la Ley. Y como no lo dice es evidente que aquel Gobierno del Psoe violó el espíritu, finalidad y objetivo de la Ley: que los Enfermeros, de forma autónoma, podíamos prescribir (o indicar, que tanto da) todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica. "TODOS" es una expresión que han omitido en este Real Decreto, ¿a sabiendas?

 

Ya no se esconden para escribir "facultados", pero omiten prescripción.

 

Sin embargo, en este Reglamento ya no se "esconden" para escribir "facultados", que es la expresión que escribieron en la Ley con referencia a los médicos, odontólogos y podólogos; lo escriben tal cual, pero, sólo con un pero, condicionada esa "facultad" a ser previamente acreditado; y lo que es peor, de forma "individualizada". Y para ello, otra vez de forma irregular, citan el contenido de la disposición adicional duodécima de la Ley. Y si decimos de forma "irregular" lo es por la sencilla razón de que la misma está referida específica y exclusivamente al contenido del siguiente párrafo tercero de ese mismo artículo 77.1, que trata de los medicamentos sujetos a prescripción médica, odontológica y podológica, aunque si nos fijamos detenidamente advierte que "en el ámbito de sus competencias respectivas" ¿En qué otro ámbito podría ser?

 

Como "grupo" autorizados; como individuo "facultado" ¿?

 

Y es que no se sostiene. Y no se sostiene por la sencilla razón de que en esa misma Ley de 30 de diciembre de 2.009 se reconoce que "el ejercicio de la práctica Enfermera, en sus distintas modalidades de cuidados generales o especializados, implica necesariamente la utilización de medicamentos y productos sanitarios".

 

¡Claro que el ejercicio de la práctica diaria de la Profesión Enfermero implica necesariamente la utilización de medicamentos! Luego, si ya venimos utilizando esos medicamentos, ¿porqué le quieren poner puertas al campo con los reglamentos?

 

Distingos en la Ley del medicamento.

 

La Ley distingue entre "todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica", en el párrafo segundo de la misma; de aquellos otros sujetos a prescripción médica (párrafo tercero). Y si la propia Ley estructuró ese apartado 1º) de su artículo 77 en dos párrafos, es evidente que aquel Reglamento del año 2010 debio diferenciar entre las dos situaciones. Otra tema para discutir será el contenido del párrafo final de ese artículo 77.1, que se refiere a la acreditación por parte del Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, al que ahora nos referiremos.

En las reglas para la elaboración de un texto legal nos dicen que cada artículo debe recoger un precepto, mandato, instrucción o regla, o varios de ellos, siempre que respondan a una misma unidad temática; como también nos dice que cuando deba subdividirse un apartado, se hará en párrafo señalados con letras minusculas, ordenadas alfabéticamente.

¿Por qué, entonces, si el apartado 1º) de ese artículo 77 contiene varios mandatos, no se separon aquellos cuatro párrafos con letras?

Es eviente que el artículo 77 responde a una unidad temática: la prescripción. Y la prescripción de medicamentos -lo aceptamos- es un tema que no "entra" dentro del campo competencial que la Constitución dice de la Ley que regule el ejercicio de las Profesiones tituladas, puesto que de ser así, sobraría esa otra regla de la Constitución que atribuye al Estado, es decir, al Poder Legislativo, la regulación sobre productos farmacéuticos, que es cosa distinta a la ordenación del ejercicio de la Profesión.

Es cierto que tanto la Ley de Colegios Profesionales (LCP) como la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (LOPS) encuentran su amparo y desarrollan en el arículo artículo 36 de la Constitución, como también la LCP peculiariza a los mismos como Corporaciones de Derecho Público a los efectos, entre otros, de ordenar el ejercicio de las Profesiones colegiadas. Es decir, las Organizaciones colegiales son una "especie" de administraciones publicas a los efectos de la "regulación" de la Profesión. Son los órganos reguladores de las mismas. Pero, otro pero, la regulación de los productos sanitarios tiene su propia legislación. De ahí que haya de tratarse de forma singularizada.

Un ejemplo de "separación" entre Ordenación del ejercicio de la Profesión y Legislación diferenciada.

Las atribuciones de una Profesión se determinan por Ley; en nuestro caso, esa regulación viene tanto en la Ley de Colegios como en la Ley de Ordenación. La Ley de Colegios peculiariza a los mismos, al tiempo de atribuirles la competencia para ordenar su ejercicio. Y la LOPS "regula" (que no ordena) el ejercicio de todas las Profesiones Sanitarias que figuran en sus artículos 6 y 7.

Esta LOPS reconoce, como uno sus "principios generales", el derecho al libre ejercicio de las profesiones sanitarias, con los requisitos previstos en esta Ley y en las demás normas legales que resulten aplicables. Es decir, que no basta con ese reconocimiento al "libre ejercicio", sino que, al mismo tiempo, lo condiciona a esas otras "normas legales". Y dentro de esas otras "normas legales" está la Ley de Garantías y Uso Racional de los Medicamentos y Productos Sanitarios (LGURMYPS), que tiene ese rango formal de "Ley".

Y es esta LGURMYPS la que está diciendo, por una parte, que la Profesión de Enfermero, de forma autónoma, podrá indicar, usar y ordenar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica (los cuales, por cierto, dejan de ser financiados por el sistema); y, por otra, autoriza la indicación, uso y orden de dispensación de "determinados medicamentos sujetos a prescripción médica". Además nos dice, respecto de ese segundo grupo de medicamentos, los sujetos a prescripción, que la indicación, uso y ordenar la dispensación lo regulará el Gobierno, pero en el marco de otros principios: a) el de la atención integral a la salud, y b) para la continuidad asistencial.

Pero la LGURMYPS no atribuye al Gobierno esa facultad de forma omnímoda, sino que condiciona esa regulación a unos Protocolos y Guías de práctica clínica y asistencial que deberán ser elaboradas conjuntamente y acordadas con las Organizaciones Colegiales de Médicos y Enfermeros, que serán validados por la Agencia de Calidad del Sistema Nacional de Salud.

Se reserva, así, el Gobierno la potestad para regular aquella indicación, uso y autorización de determinados medicamentos a esos criterios generales, requisitos y procedimientos a los que hace alusión la disposición adicional duodécima, siempre, claro está, que los Protocolos y Guías sean elaborados por las dos Organizaciones Profesionales de Médicos y Enfermeros.

Sin embargo, podía suceder que una de las dos Organizaciones no "estuvieran por la labor", ni de elaborarlas ni de acordar los Protocolos y Guías, con lo cual, el Gobierno, haciendo uso de la atribución que le confiere la Ley, tendría que regular lo previsto en el párrafo tercero del artículo 77.1, si bien debe contar con aquel Protocolo y Guía que le presentara unilateralmente la Organización Colegial que los elabore y acuerde. Porque, de lo contrario, estaría una de las Organizaciones oponiéndose al cumplimiento del mandato legal, que se lo atribuye al Gobierno.

Y será el Gobierno quien fije esos criterios generales, requisitos y procedimientos para la acreditación de dichos profesionales, con efectos en todo el territorio del Estado, en las actuaciones previstas en el artículo 77.1.

 

La ordenación del ejercicio de la Profesión corresponde a la Organización colegial.

 

Si retomamos el contenido de aquel párrafo segundo del artículo 77.1 de la LGURMYP apreciamos que la misma ya "autoriza" a los "Enfermeros", repetimos, a los Enfermeros, para que, de forma autónoma, puedan indicar, usar y ordenar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica y productos sanitarios, pero siempre que fueran acreditados por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad. No se refiere ese párrafo final a aquellos otros determinados medicamentos de los sujetos a prescripción médica, cuya indicación, uso y orden de dispensación debe ser regulada por el Gobierno, a tenor de lo previsto en el párrafo tercero del artículo 77.1, en relación con el contenido de la disposición adicional duodécima.

 

Otra interpretación no cabe, puesto que existe importante diferencia entre los medicamentos no sujetos a prescripción médica de los "sujetos", cuyas características se establecen en el anterior artículo 19 de la LGURMYPS.

 

EN CONSECUENCIA.- El Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad tiene que acreditar a la Profesión Enfermero para que, de forma autónoma, pueda indicar, usar y ordenar la dispensación de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica, de acuerdo con lo que se dispone en el citado párrafo final del tantas veces repetido artículo 77.1.

 

¿A quién corresponde "Certificar" lal condición de Enfermero? 

 

Es evidente que para tener acceso a la Profesión de Enfermero, que es colegiada -como nos dice la LOPS- resulta requisito indispensable hallarse incorporado al Colegio Profesional correspondiente, lo que significa que hasta tanto no se haya cumplimentado ese requisito, el titulado en Enfermería no goza de la condición de Enfermero.

 

La LGURMYPS está hablando de la "Profesión de Enfermero", que no es otra que la prevista en la letra a) del artículo 7.2 de la LOPS. Luego, la condición para ser acreditado por el Ministerio de Sanidad, Política Social e Igualdad, en cuanto a la prescripción de todos aquellos medicamentos no sujetos a prescripción médica, el criterio general es hallarse inscrito en el Colegio Profesional, conditio sine qua non, sin el cual no es posible que el Ministerio acredite esa facultad prescriptora, tanto para los medicamentos no sujetos como para los no sujetos, exigiendo a éstos últimos que los medicamentos sujetos a prescripción médica se contengan en lo que la Ley denomina "Procolos y Guías", que lo será con efectos tanto por cuenta propia como ajena. 

 

Es decir, que la Ley condiciona la indicación, uso y autorización para la dispensación de medicamentos, tanto los no sujetos como los sujetos a prescripción médica al cumplimiento de un requisito, que es básico: ostentar la condición de Enfermero; si bien diferencia entre unos y otros medicamentos, como acabamos de exponer. Y tanto para los primeros como para el segundo grupo de medicamentos, el criterio general exigible es gozar de la condición de Enfermero, que es la expresión utilizada en la Ley. Dice la Ley: "los Enfermeros ...", Profesión que no es otra que la prevista en el artículo 7.2,a) de la LOPS, si bien es cierto que "condiciona" ese status a la posesión de la titulación vigente, de Diplomado en Enfermería, sin perjuicio de reconocer a los ATS tal condición de Profesión. Así lo dice la Disposición adicional séptima de la LOPS, citada.

 

Los Protocolos, como plan escrito y detallado respecto de una actuación en el ámbito de la asistencia sanitaria, está condicionado a la existencia forzosa de un "equipo", que es multi-profesional, compuesto por Médico y Enfermero.

 

Las Guías, entendidas como aquellas que conducen la actuación, dentro de aquellos Protocolos, han de ser elaboradas de forma corporativas, porque las mismas no son otra cosa que la ordenada actividad a realizar en cada proceso asistencial que así se protocolice, que debe coincidir con la indicación, uso y autorización de determinados medicamentos sujetos a prescripción médica, que ya deben ser relacionados en los Protocolos, los cuales deben ser "validados" por la Agencia de Calidad del Sistema de Salud. 

 

 

Carlos Tardío Cordón es Enfermero asistencial y Licenciado en Derecho.

NOTA: para los legos en Derecho puede resultar escabroso el asunto, pero nuestra pretensión es que nos escuche el Gobierno.

PRESCRIPCIÓN: ELEMENTOS A TENER EN CUENTA

Uno de los problemas que tenemos -porque son muchos- como Profesión Sanitaria lo es con la medicación, tanto porque somos los responsable de administrarla como por controlar sus efectos, que conocemos como evolución. No acaba la competencia de la Enfermera, desde luego, en administrar la medicación, porque la misma tiene un objetivo: el efecto que se espera de la misma, que no siempre es el ideal. Actúamos tanto en el terreno preventivo como curativo y rehabilitador.

 

La dosis, pauta y vía de administración nos interesa, pero también nos debe preocupar cómo o porqué actúa una determinada medicación en el organismo. 

 

Cuando me preguntan sobre qué tema deberían hacer trabajos siempre respondemos igual: preferentemente sobre farmocodinamia y farmacocínetica.

 

Farmacodinamia o farmacodinámica.-

 

Estudia los efectos bioquímicos y fisiológicos de los fármacos y de sus  mecanismos de acción, así como la relación entre la concentración del fármaco y el efecto de éste sobre un organismo. O dicho de otra manera, estudia lo que le sucede (o debería sucederle) al organismo por la acción de un fármaco.

 

Farmacocinética.-

 

La farmacocinética es aquella parte de la "farmacología" que trata de los procesos a los que un fármaco se somete a su paso por el organismo. Intenta dilucidar qué sucede con ese fármaco desde el momento en que es administrado hasta su eliminación del cuerpo.

 

El conocimiento de estas dos ramas resulta de vital importancia, por algo básico: en toda acción se produce una reacción; y, en menor medida, un "silencio". Entonces, nos preguntamos, ¿para qué seguir administrando un producto que no encuentra receptor disponible, su órgano o función diana?

 

Trabajos referidos a estos temas merecerían la pena, máximo ahora que nos encontramos en una situación donde los medicamentos juegan un papel fundamental en el gasto sanitario, teniendo en cuenta que su indicación, uso y administración está en debate, al menos en cuanto a los necesarios, por vitales, que deben ser reevaluados permanentemente. Y trabajos de este tipo merecen la pena.

¿Cómo hacer trabajos de este tipo? Partiendo de estas dos ramas, al menos. No obstante, vamos a intentar describir algunos epígrafes, a título meramente orientadores:

MECANISMO DE ACCIÓN.- Para que se produzca el efecto de una sustancia ésta debe "unirse", de forma reversible o irreversible, a alguna molécula de las células o los tejidos, para así modificar alguno de los procesos que deben realizar. Puntos de "unión" y "concentración" es lo que precisa un fármaco para que tenga efectos.

Uniones a moléculas: los fármacos, la inmensa mayoría de éllos, para que produzcan sus efectos, deben "unirse" a moléculas protéicas, que están situadas en el exterior de la membrana, en el citoplasma o en el propio núcleo celular. Estos lugares se conocen con el sobrenombre de "dianas", que podrá ser "reversible" o "irreversible" (covalentes: enlace que tiene lugar entre átomos al compartir pares de electrones), en función de la "debilidad" de la unión.

Como decimos en el párrafo anterior, la inmensa mayoría de los fármacos ejercen sus efectos uniéndose primero a moléculas proteicas, situadas en gran número en las membranas externas de las células, pero que también pueden estar en el citoplasma e incluso en el núcleo celular, y que actúan como "dianas".

 

Fármacos específicos y receptores: habitualmente, la unión del fármaco con su diana es reversible, porque la mayoría de los enlaces que se establecen entre los grupos activos del fármaco y los sitios específicos de la molécula diana son de tipo débil. En algunos casos, los menos, se pueden formar enlaces de tipo covalente, que originan una unión irreversible. A estos fármacos se les conoce con el nombre de "específicos", y las moléculas a las que se unen se las conoce con el nombre de "receptores". Aquí radica gran parte de las propiedades de los fármacos.

Receptores: requisitos básicos farmacológicos. Afinidad y especificidad. La "afinidad" por el fármaco con el que se fija, independientemente de la "concentración"; y "especifidad", gracias a la cual puede distinguir a una molécula de otra aunque sean muy parecidas.

Son los auténticos "sensores" del sistema de comunicaciones químicas que coordinan la función de todas las células del organismo. Integran la información extracelular y amplifican las señales bioquímicas. Aquí tiene importancia los "ligandos", que luego comentaremos.

Proteínas: son un grupo importante para los receptores de fármacos, que lo hacen fisiológicamente con las sustancias "endógenas", como lo son las "Hormonas" y "Neurotransmisores"). Así, los fármacos se "fijan", a través del "ligando", a esas Proteínas, reproduciendo los efectos de aquellas sustancias endógenas, recibiendo el nombre de "agonistas", que luego veremos. Lo contrario de "agonista" es "anta-gonista", obviamente, aunque hay que tener en cuenta que existen agonistas parciales y totales (efecto inverso), que inactivan al agonista.

CANALES IONÓNICOS DE LAS MEMBRANAS.-

 

Estos canales son "modulados" por los receptores y los reguladores, que modifican su comportamiento. Algunos fármacos producen su "bloqueo" físico, como el Amiloride; otros, sin embargo, se unen a "ligandos" accesorios en las Proteínas de los canales, como las Dihidropiridinas.

 

La amilorida actúa directamente "bloqueando" los canales de Sodio epiteliales, inhibiendo la reabsorción de este mineral en los riñones. Esto produce la pérdida de agua y Sodio por la orina sin descenso en los niveles de Potasio. La amiloride es utilizada en conjunción con Tiazidas o diuréticos de Asa. 

"Ligando": se conoce a esa propiedad de las Proteínas globulares de unirse a otro molécula más pequeña, para así ser "funcionales". La acción se produce en lugares perfectamente definidos, de manera específica y selectiva de "unión". Así, el sitio de "unión" y el "ligando" son complementarios entre sí: sólo ese y no otro. Resulta un "complejo" ligando/proteína, que es reversible; excepción del caso "Antígeno/Anticuerpo". En el supuesto de una Enzima catalizadora (que provoca), el ligando es el sustrato que se une a la Proteína, transformándose en producto, para luego disociarse, quedando libre la Proteína.

Enzimas.- Suelen ser las "dianas" de muchos fármacos ¿Por qué?: por la razón de que al producir la inhibición de una enzima, como la Neostigmina, por ejemplo, o la reducción de los metabolitos, como en el caso de las Estatinas, o inhibiendo la Enzima de Conversión de la Angiotensina (IECA), dan lugar a sus efectos. Las Encimas, recordamos, son sustancias en sí mismo o se comportan como "neurotransmisores".

Muchos fármacos tienen como diana diversos tipos de Enzimas. La acumulación del sustrato que se produce al inhibir una Enzima dan lugar a sus efectos farmacológicos (Parasimpático, Ps). Insistimos, el fármaco puede actuar como sustrato que inhibe competitivamente a la Enzima de forma reversible, como la Neostigmina sobre la Acetilcolinesterasa; o irreversible como la Aspirina sobre la Ciclooxigenasa. El fármaco puede comportarse también como un falso sustrato, de forma que la Enzima actúa sobre él, dando lugar a un producto diferente al de la ruta metabólica normal, como es el caso de la Metildopa.

La Neostigmina, es un Parasimpaticomimético (Psmiméticos), tambien llamados "colinérgicos", ya que la Acetilcolina es el Neurotransmisor usado por el sistema Ps. Sus efectos son similares a los producidos por la Acetilcolina.

 

La Acetilcolina, como otros Neurotransmisores, media en la actividad sináptica del Sistema Nervioso. Antagónicos, por "evitar la liberación" de Acetilcolina, es la Botulina. La Atropina y la Escopolamina actúan "bloqueando" dichos receptores. Son dos agentes ANTIcolinérgicos. 

El Sistema Nervioso Parasimpático (Ps) controla las funciones y actos involuntarios. Los nervios que lo integran nacen en el Encéfalo, formando parte de los nervios craneales, motor ocular común, facial, glosofaríngeo y vago. En la médula espinal se encuentra a nivel de las raíces sacras de S2 a S4. Se encarga de la producción y el restablecimiento de la energía corporal.

 

Referencias a la Glucosa.- La acetilcolina es sintentizada a partir de Colina y Acetil CoA, derivados del metabolismo de la Glucosa a través de la Enzima Colina acetiltransferasa. Cuando se une a los muchos receptores de Acetilcolina de las fibras musculares las estimula para contraerse.

 

La Acetilcolina también actúa en el Cerebro, donde tiende a causar acciones excitatorias.  Las Glándulas que reciben impulsos de la parte Ps del Sistema Nervioso Autónomo se estimulan de la misma forma. Por eso, un INCREMENTO de Acetilcolina, causa una reducción de la frecuencia cardíaca y de la salivación; justo los efectos contrarios los observaremos con una DISMINUCIÓN de la actividad de la Acetilcolina: la Atropina. 

 

La Histamina actúa disminuyendo la acción de la Acetilcolina. Los antiHistamínicos, por el contrario, actúan reduciendo su acción, mejorando, por ejemplo, las distonías, caracterizada por una contracción continua de los músculos, mejorando la situación clínica. La Histamina, como la Muscarina, son sustancias "colinérgicas" que actúan incrementando la actividad de ciertos receptores de Acetilcolina.

 

Atropina.- Por su uso en tratamiento por causas agudas, recordamos que tiene por función "suprimir" los efectos del Sistema Nervioso Parasimpático (o colinérgicos, por "competención" con los receptores muscarínicos; o dicho en otros términos, antagonista competitiva del receptos muscarínico de Acetilcolina).

 

Colinesterasa.- Compuesto que cataliza la hidróllisis del Neurotransmisor Acetilcolina sobrante en el espacio Sináptio en Colina y Ácido acético, que son reacciones necesarias para permitir que la Neurona Colinérgica retome a su estado de reposo. Evita la transmisión excesiva de Acetilcolina, que produciría una sobreestimulación, provocando una debilidad y cansancio anormal.

 

Proteínas.- El transporte de los medicamentos a través de las membranas precisa la ayuda de las proteínas (vehículo), que tienen o no reconocimiento específico para determinadas moléculas, que serán sus "dianas" para los fármacos, bien bloqueANDO el sistema transportador, bien para la "recaptación" de alunos neurotransmisores, como, por ejemplo, la serotonina.

FARMACOCINÉTICA.- Relativo al lugar de acción y a una concentración "adecuada". Por tanto, la Absorción, Distribución, Metabolización y Eliminación (ADME) de los fármacos van a condicionar la acción y la duración del efecto (en su caso). Obviamente, el traslado del producto por vía endovenosa al lugar de acción está condicionado a las condiciones hemodinámicas, así como la concentración del mismo y su elminación, que dependerá de la capacidad funcional del Hígado y Riñón, cuando fueran esas las vías de eliminación.

Absorción.- Con la excepción de la vía intra-venosa, y también la tópica (que actúa "in situ"), se conoce como tal el proceso que sufren los fármacos desde su ingestión hasta el acceso al sistema circulatorio.

CARACTERÍSTICAS DE LAS DISTINTAS VÍAS DE ADMINISTRACIÓN.- Después de lo anterior, hemos de recordar que cuando se utiliza la vía intra-venosa es efecto es inmediato, ya que no se puede predicar de la misma aquellos procesos de absorción.

Distribución.- Conocer cómo se produce la distribución es importante, porque, en definitva, los efectos son consecuencias de su interacción con receptores y/o canales específicos.

Metabolismo.- O bio-transforamación. Es un proceso dinámico e irreversible a través del cual diversos sistemas enzimáticos modifican las moléculas de los fármacos, produciendo metabolitos. Los fármacos pueden ser transformado por más de una enzima y aunque algunos metabolitos conservan parte de la acción de la sustancia original.

 

Si tomamos como ejemplo didáctico la fermentación láctica, la Glucosa es el primer metabolito (sustrato) de los siete que se producen; el punto de partida de una serie de reacciones que conducirá hasta el Lactato. El sustrato inicial se toma del medio o de las reservas de la Célula y debe suministrarse continuamente para que la ruta se lleve a cabo. El producto final se acumula en la célula y debe expulsarse como producto de  exrececión; los metabolitos intermediarios se hallan usualmente en concentraciones muy bajas, dado que en cuanto se producen son transformados en el siguiente.

Eliminación.- Por diversas vías.

Formas: cualquier via de eliminación de líquidos es una vía de eliminación: orina, lágrimas, saliva, leche materna, bilis, sudor, etc. Alguna curiosidad: las sustancias volátiles se eliminan por el aire expirado. Un dato: cuando utilizamos la vía oral la absorción raramente es total, lo que significa que pueden detectarse en las heces cantidades importantes del fármaco que no se ha absorbido.

 

Por tanto, ante situaciones donde estén comprometidas las funciones hepáticas y/o renal de forma negativa, será muy conveniente tener en cuenta estos dos órganos, ya que tanto la asbsorción como las demás funciones, hasta la eliminación, se van a ver deterioradas, presumiendo una "vida" más larga del producto.