HORARIO DE TRABAJO SEGÚN INTERESE

TRATO TREMENDAMENTE DESIGUAL

La jornada ordinaria de trabajo en los centros sanitarios se determinará en las normas, pactos o acuerdos, según en cada caso resulte procedente. Es a través de la programación funcional del correspondiente centro (que) se podrá establecer la DISTRIBUCIÓN irregular de la jornada a lo largo del año.

 

De lo anterior, se deduce que debe ser la "norma", o los pactos o acuerdos donde se decida qué o cuál será la "Jornada ordinaria".

 

Históricamente, la Jornada ordinaria ha sido de 8 a 15 horas. La Jornada complementaria vendría a cumplimentar el resto de las 24 horas del día, es decir, desde esa hora (15 horas) hasta las 8 horas del siguiente día, estamos hablando de "Jornada complementaria" de la ordinaria.

 

Se dijo en el extinto Estatuto del año 1.973 que todo el personal está obligado a cubrir con carácter rotatorio los turnos de noche establecidos por la Dirección del Centro. Y que ese Centro dará preferencia al establecimiento de turnos de trabajo de noche siempre que sean servidos por personas que lo soliciten con carácter voluntario.

 

Todo el mundo tiene una Jornada de trabajo, de 8 a 15 horas. A partir de ahí, hablamos, en expresión del Estatuto Marco, de Jornada Complementaria. Y esa jornada "complementaria", por exclusión, no puede ser otra que la comprendida entre las 15 horas (en versión anterior) y las 8 horas del siguiente día.

 

¿Existen esas Normas, Pactos o Acuerdos?

 

Recientemente no. Lo único que existen son "Resoluciones" del extinto Insalud, por la cual se establecieron unos "turnos", de mañana, de tarde y de noche, que no han sido revisados por el Estatuto Marco; como tampoco han sido actualizados los Pactos anteriores.

 

El Estatuto Marco habla de Jornada Ordinaria, Jornada Complementaria y Jornada Especial.

 

Lo único cierto es que están establecidos (por vía de hechos consumados) unos turnos, a los que te adscriben obligatoriamente hasta que por "concursos intra-centros" se puede acceder a otro puesto de trabajo que tenga asignada una concreta jornada, aunque para ello haya de cambiarse profesionalmente de "especialización", con los inconvenientes de todo tipo.

 

¿Qué se impone?

 

Se imponen dos cosas: una, solicitar todos realizar jornada ordinaria, es decir, de 8 a 15,30 horas; y dos, que todo el personal tenga la obligación de realizar "turnos rotatorios".

 

Si todo el personal tuviera la oportunidad de ralizar su jornada de trabajo en turno diurno (de 8 a 15,30 horas) tendríamos igual trato. Cumpliríamos lo que dice la Ley estatal respecto de la nueva jornada semanal. Pero si todos no podemos acceder a esos turnos fijos de "mañana", prudente sería que tuvieran el mismo trato los turnos de tarde y noche. Y a esta desigualdad evidente le llaman "solape". SOLAPAR, según la RAE, es ocultar maliciosa y cautelosamente la verdad o la intención. Y la verdad e intención ya se sabe por todos.

 

La desigualdad de trato es una evidencia.

 

Si el SES, y demás servicios de salud, no permiten que todo el personal tenga igual trato, está clarísmo que viola el principio de "igualdad en la Ley". No confundir con "igualdad de trato ante la Ley".

 

¿En qué norma viene que algunos tienen que prestar servicios en eso que conocemos como "turnos rotatorios" y otros no? El Estatuto Marco se ha limitado a definir "conceptos"; ¡nada más! La potestad de organizarse dependen de cada Servicio de Salud, pero bien entendido que lo será sin mermar el principio de igualdad en la Ley.

¿En qué convocatoria se dijo que habría trato diferente?

No ha existido ni existe. Luego, ¿por qué unos sí y otros no? La respuesta no puede estar en que se "elige" puesto, por la elemental razón de que no es posible elegir los ocupados, los cuales, igualmente, fueran impuestos, directa o indirectamente.

La discriminación, o lo que es igual, el trato desigual ante situaciones iguales es una evidencia.
 

Si para ciertas unidades y servicios se ha establecido ese horario de 8 a 15 horas, debido a esa potestad de organiación, a quienes permiten ampliar la jornada en 30 minutos más, ¿qué impide al SES, y demás servicios de salud, aplicar el mismo trato a todo el personal? ¿Cuál es la diferencia para no permitir a todos "prolongar" la jornada de trabajo?
 

La igualdad de trato es que a todos los turnos se le permita ampliar la jornada en esos mismos 30 minutos.

 

Lo que no es de recibo es que a algunos sí y a otros no.

 

ESO ES DISCRIMINACIÓN LEGAL, YA QUE NO EXISTE OTRO AMPARO QUE EL DE LA PLANIFICACIÓN DE LOS CENTROS, QUE NO LEGITIMA EL DESIGUAL TRATO POR EL SIMPLE MOTIVO DE ORGANIZAR ESAS UNIDADES Y A DETERMINADO PERSONAL DE FORMA Y MANERA DESIGUAL.

SOLAPE EN CASTILLA-LEÓN.

LA NOTICIA:

Además, el Sindicato (en referencia a SATSE) ha conseguido que se atienda, al menos parcialmente, su reclamación del reconocimiento del derecho de compensación por la continuidad asistencial, el conocido como ‘solape’ de los turnos sobre todo en los centros hospitalarios, donde el profesional tiene que alargar unos minutos su jornada para transmitir las novedades al que entra sobre los pacientes.

De este modo, se iniciará en 2013 una experiencia piloto que permita evaluar los efectos presupuestarios y organizativos de esta compensación con su implantación en las unidades de Medicina Interna, Oncología, Hematología y en una unidad de cirugía de cada hospital. Sáez Aguado ha puntualizado que la compensación se establecerá en reducciones de la jornada anual o días de descanso, que se cifrarán “en el entorno de dos días a disfrutar en determinadas situaciones”.

Una vez evaluada la experiencia durante los seis primeros meses de 2013 la Consejería trasladará “lo antes posible” una propuesta general a la Mesa Sectorial.

 

Esto es lo que hemos conseguido entre todos, por no exigirlo en su momento.

 

La propuesta o alternativa a esta situación no puede ser otra que solicitar, quienes trabajan "a turno", cambio de jornada a turnos fijos diurnos, para "cumplir" el horario de trabajo "ampliando" la jornada en 30 minutos todos los días, de lunes a viernes.

 

Esto es lo único que podemos hacer quienes nos vemos obligado a tener que entrar antes de la hora y salir después, además de la presión del tiempo y del horario, por llegar a un relevo adecuado.

 

Las Administraciones sanitarias se lo han buscado.

 

Porque otra alternativa no puede ser  que entrar por la Institución a la hora exacta y salir una vez cumplido el horario establecido: de 8 a 15 hora, ni un minuto más; de 15 a 22 horas, ni un minuto más; y de 22 a 8 horas, ni un minto más.

 

Esas dos serán las propuestas más lógica ante la falta de reconocimiento de las Administraciones, pero no sólo por la situación actual, sino porque, además, no se nos quiere reconocer algo que venimos haciendo; mientras los demás no trabajan con esa presión y precisión horaria.

COLEGIACIÓN. SEGUIREMOS SIENDO PROFESIÓN

La disyuntiva, respecto a quienes hablan de colegiación obligatoria o "voluntaria" parece ser que es asunto resuelto: continuaremos siendo Profesión Sanitaria, titulada, regulada y colegiada, tal como dispone la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias de 21/11/2003. Solo el sanitario que atienda al paciente deberá colegiarse.

LA NOTICIA: El Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad y los Consejos Generales de Médicos y Enfermería ya tienen un punto de encuentro sobre la colegiación, amenazada la universalidad de ésta desde las esferas técnicas del Ministerio de Hacienda y Administraciones Públicas. Las dos partes, la Administración sanitaria y los órganos colegiales de representación, están madurando extender el modelo gallego a todo el ámbito nacional, que recoge que la adscripción solo es obligatoria para aquellos profesionales que están en contacto directo con el paciente, más allá de que la prestación del servicio sea pública o privada.

¿Y qué dice el modelo gallego? Hemos encontrado este texto:

 

Los profesionales titulados vinculados con la administración pública mediante relación de servicios de carácter administrativo o laboral no precisarán estar colegiados para el ejercicio de funciones puramente administrativas ni para la realización de actividades propias de la correspondiente profesión por cuenta de la administración a que pertenezcan.

 

No obstante, será obligatoria la colegiación para los profesionales médicos y demás profesionales de ciencias de la salud al servicio de las administraciones públicas cuyas funciones comprendan la realización de actos profesionales que tengan como destinatarios inmediatos a los usuarios del Sistema Público de Salud de Galicia, así como también para el ejercicio de la actividad privada.

 

Este texto es mejorable: "... ni para la realización de actividades propias de la correspondiente profesión ..."

 

Esta oración será poco entendida, así que deberían modificarla ¿Por qué? Sencillo: porque pretenden asimilarla a lo que se dispone respecto de los Abogados al servicio de la Administración, que actúan en calidad de tal, de Abogado, pero están exentos del requisito de la colegiación obligatoria.

 

Ahora bien, esos Abogados, independientemente de tener opinión propia, lo cierto es que es un servicio jerarquizado, lo que supone que tienen que "obedecer" órdenes de los superiores.

 

Dice esa Ley orgánica del Poder Judicial (LOPJ): "Los abogados y procuradores, antes de iniciar su ejercicio profesional, prestarán juramento o promesa de acatamiento a la Constitución y al resto del ordenamiento jurídico. La colegiación de los abogados y procuradores será obligatoria para actuar ante los juzgados y tribunales en los términos previstos en esta Ley y por la legislación general sobre Colegios profesionales, salvo que actúen al servicio de las Administraciones públicas o entidades públicas por razón de dependencia funcionarial o laboral".

 

Los Enfermeros (o Médicos) en el ejercicio de la Profesión, nuestros servicios van dirigidos única y exclusivamente, siempre y en todo caso, al ciudadano, usuario o paciente. Ellos son los destinatorios. Otra cosa será los supuestos de quienes, una vez dentro del sistema, fueran designados para ocupar puestos de trabajo de carácter administrativo y/o de gestión sometidos a una jerarquía administrativa. Desde luego que la administración "utilizaría" de sus conocimientos, pero lo son "al servicio de la misma", y no directamente al ciudadano.

 

Aquí, en estos supuestos, sí que será necesario aclarar cuándo se está en un puesto de responsabilidad institucional jerarquizado, en clara diferencia con el ejercicio de la Profesión misma. Entre otros motivos, porque resulta incompatible.

Y será necesario aclararlo porque la Enfermera tiene como referente a la organización médica en jefaturas, de sección y de servicio, que no son estrictamente puestos de carácter administrativo. Sin embargo, cuando la administración designa a una Enfermera "supervisora" (Jefe de Unidad) en el puesto de trabajo Enfermera que deja, se nombra a otra Enfermera como sustituta (que también es de "juzgado de guardia", como se dice).

 

Una Profesión, sensu stricto, no puede tener más jerarquía que sus conocimientos y los derechos de las personas a quienes atiende.

¿QUÉ PROFESIONES QUEREMOS? CNC

LA COMISIÓN NACIONAL DE LA COMPETENCIA (CNC) HA ELABORADO UN INFORME AL RESPECTO DE LOS COLEGIOS PROFESIONALES.

 

Y lo vamos a comentar, al menos en una de sus reflexiones, cuando dice: "Junto a estas características, los Colegios Profesionales comparten muchos rasgos con las asociaciones profesionales, por lo que puede afirmarse que su naturaleza es ciertamente dual. Así, entre sus fines, la LCP les reconoce algunos de carácter claramente privado, como la defensa de los intereses de los colegiados.

Esta naturaleza dual puede observarse también atendiendo al tipo de actividad profesional para la que existen Colegios Profesionales.

 

Dentro de las profesiones, puede hacerse una distinción entre las profesiones libres, para cuyo ejercicio no se precisa ningún requisito específico de acceso, las profesiones reguladas, para las que se precisa algún tipo de título administrativo o el cumplimiento de alguna condición previa, como puede ser contar con unos medios básicos o estar incluido en un registro, las profesiones tituladas, cuyo ejercicio se supedita a la posesión de un título académico específico, y, por último, las profesiones colegiadas, que sólo pueden ser ejercidas por los profesionales que estén inscritos en el Colegio Profesional correspondiente".

 

El primer error lo detectamos en esa competencia que se atribuye a los Colegios, que es tergiversada. 

 

Dispone la Ley que "son fines esenciales de estas Corporaciones la ordenación del ejercicio de las profesiones, la representación institucional exclusiva de las mismas cuando estén sujetas a colegiación obligatoria, la defensa de los intereses profesionales de los colegiados y la protección de los intereses de los consumidores y usuarios de los servicios de sus colegiados, todo ello sin perjuicio de la competencia de la Administración Pública por razón de la relación funcionarial".

 

No es uno de los fines esenciales "defender" los intereses privados de los colegiados, sino los intereses de la "Profesión", que no tienen por qué coincidir con los intereses particulares de cada cual. Para esa "función" están las Organizaciones Sindicales.

 

Y si esa comisión comienza así, poca credibilidad nos merece ese grupo que llega a esa conclusión tan "sectaria".

 

Nos interesa más el segundo párrafo, el que hace referencia al tipo de "profesiones" que dicen, con lo que coincidimos, al menos literalmente.

 

¿Qué o cuantos tipos de "profesiones" existen?

 

Vamos a verlo, según la estructura que nos dice la CNC.

 

1) profesiones libres,

2) profesiones reguladas,

3) profesiones tituladas,

4) profesiones colegiadas.

 

Ya vemos, cuatro tipo de Profesiones.

 

Obviamente, la última de éllas es la nuestra, la Profesión de Enfermero es una de las incluidas en ese concepto de "Profesión colegiada". Así lo dice la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que las define como titulada, regulada y colegiada, comprendiéndola en su artículo 7.2,a). Y no es una apreciación personal, individual; es la consecuencia de lo que existe en la legalidad vigente.

 

Por tanto, desde el año 1.977 no existe el "auxiliar" del médico, sino el de una Profesión con plena autonomía técnica y científica.

 

Aquel extinto ATS pasó a ser reconocido profesinalmente con una Profesión, con plena autonomía técnica y científica. Lo que sucede es que, en lugar de equipara a los extintos ATS con los derechos de la "nueva" Profesión, de Enfermero, los hechos se han producido de tal forma que han sido los "nuevos" Enfermeros quienes han asumido el rol que venía impuesto a aquella actividad regulada, la de "Ayudante" Técnico Sanitario (ATS).

 

Luego, aquellas atribuciones conferidas a los ATS en los diversos Estatutos tienen que ser "expulsadas" de nuestro ordenamiento jurídico, porque solo pueden pervivir en mentes caciquiles, que truncan los derechos de una Profesión que lo ha dado todo por el sistema; no al revés.

 

Fueron los ATS los homologados profesional, corporativa y nominativamente con los Enfermeros; y no al revés.

 

¿Quiénes "somos" los culpables de ello?

 

La respuesta es simple. Tan simple como que es achacable tanto a las jefaturas, actuales Direcciones de Enfermería, como al grueso de aquel colectivo de ATS, que han impedido que el nuevo Enfermero lleve a cabo el rol que les corresponde como Profesión Sanitaria con plena autonomía técnica y científica. No es la Profesión Enfermero la "auxiliar del médico", como dijo aquel Decreto del año 1.960 o el Estatuto del año 1.973, que eran normas dirigidas a los extintos auxiliares titulados sanitarios (ATS), que fueron extinguidos con los nuevos "diplomados universitarios en enfermería", que es la titulación exigible para ejercer la Profesión colegiada de Enfermero.

 

¿Cómo iba a asumir la nueva Profesión de Enfermero el rol de aquella "profesión" que era considerada auxiliar del médico?

 

 

Disponía aquel Decreto del año 1.960, que regulaba las competencias de los recién creados titulados ATS que "podran ejercer sus funciones tanto en centros oficiales, instituciones sanitarias, sanatorios y clinicas publican o privadas como en trabajo profesional libre, siempre que su actuación se realice bajo la dirección o indicación de un médico y que se hallen inscritos en los respectivos Colegios Oficiales.

 

Otros prefieren que continuemos siendo auxiliares del médico.

 

Así de simple. Pero otros prefieren "verlo" desde su peculiar prisma, que no es otro que demostrar su incompetencia. Desde entonces, desde aquella fecha, no podemos seguir actuando bajo la indicación o supervisión de un médico, porque continuaríamos siendo considerados como "auxiliares del médico", que es lo que algunos prefieren. De ahí que se planteen "colegiación" voluntaria o libre.

 

Plena autonomía técnica y científica es lo que se debe demandar para la Profesión Enfermero, que debe "crecer" a expensas de aplicar literalmente lo que se dispone en la Directiva Europea como contenido del Plan de estudio y tiempo de formación, así como su desarrollo vía especialización. Pero ello no implica "independencia" respecto de la medicina, sino trabajar, en su caso, como equipo "MULTIDISCIPLINAR", no inter-disciplinar, que dice algunos líderes de la Profesión, que no se enteran

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CUIDADO CON MARCHAR AL EXTRANJERO

Entre otras situaciones, reproducimos lo que se ha publicado en "Tablón en Blanco": "Llegamos el pasado 22 de septiembre a Oxford, pagándonos la empresa el primer mes de alojamiento en la residencia hospitalaria IVY LANE. La empresa nos prometio 2 semanas de trainnings (entrenamientos) para saber el funcionamiento del hospital, saber rellenar los documentos propios del hospital y darnos las competencias para poder administrar medicamentos intravenosos o poder realizar analíticas por ejemplo (aquí se necesitan cursos para poder realizar dichas funciones)  Solo queremos que los españoles que estén pensando en venir con esta agencia no lo hagan, no sufran la misma situación que estamos pasando nosotros ya que hay muchas más empresas como NHSP (es la bolsa interna de los hospitales públicos) que tienen más seriedad, ya que esta empresa HCL NURSING es una farsa.

 

Muchas gracias por vuestra atención y espero que no sufran la misma situacion los españoles que tengan pensado venir.
MUCHAS GRACIAS
ATENTAMENTE
Un Colegiado.

 

¡De pena!

 

Menos en España, en cualquier parte del mundo a cualquiera se le "adscribe" a otra persona que ya demostró la suficiente capacidad para desarrollar la labor que se le encomendará en el fututo. Lo vemos aquí, en Inglaterra, o en Portugal, entre otras.

 

España es diferente.

 

Aquí, en nuestro País, "de la Escuela a la asistencia directa", así suceden las cosas que se publican. Pero ésto a los políticos, a la casta política, les da igual. Como también les da igual a quién poner en los puestos "de mando" ¡Total!, nadie es responsable de sus actos. Se van todos de rositas. Los demás, al banquillo.

 

Señorías, esos políticos no pueden continuar marchándose de rositas. Ustedes, sus señorías, tienen que llamar a juicio a esa gente, para que respondan por sus actos, que dan origen a lo que les sucede a quienes no pretenden otra cosa que "ganarse el pan con el sudor de su freten"; mientras que los cargos se lo ganan con "el sudor de los de enfrente".

 

De toda la vida.

 

Instruir al personal de nuevo ingreso en la Unidad de Enfermería ha sido una constante que deben cumplir las "jefaturas" de enfermería. Así lo preveía el extinto Estatuto del año 1.973, como la de proponer la organización y distribución del personal "AuxiliarA Sanitario (que es como nos conceptuaban), con atención preferente a su especialización.

 

El Estatuto Marco igualmente prevé dos situaciones capitales, como derechos individuales:

 

UNA.- A ser informado de las funciones, tareas, cometidos, programación funcional y objetivos asignados a su unidad, centro o institución, y de los sistemas establecidos para la evaluación del cumplimiento de los mismos; y

DOS.- A la formación continuada adecuada a la función desempeñada y al reconocimiento de su cualificación profesional en relación a dichas funciones.

 

¿Se cumple?, esta es la pregunta sin respuesta.

 

No se ha vuelto a cumplirse ni se cumplen esas imposiciones legales. Y no se cumplen esas previsiones legales porque precisamente los "mandos" a los que designan "por la cara", suelen ser las personas menos aptas para dar cumplida respuesta a mandamientos: informar al personal sobre las funciones a realizar ni instruir al de nuevo ingreso, como tampoco se les asigna puesto de trabajo en función de la preferencia o especialización.

 

Las mandatarios del SES hacen y desahacen a su antojo.

 

"Quitan y ponen rey" a su libre albedrio. Y ya no digamos respecto a los "mandos". Principios constitucionales y legales incumplidos, lo que acarrea un lenguaje muy peculiar, que sólo, única y exclusivamente beneficia a los ineptos cargos.

 

El peligro que estamos corriendo no se quiere ver, pero se palpa.

 

Estamos en presencia de las mayores cacicadas del siglo, donde ni siquiera se ocultan. Y esas transgresiones a la norma se pagarán, como se vienen pagando, "destrozando" un servicio público que, lejos de asegurarnos eficiencia, va camino de privatizarse, precisamente por designar a lo peorcito de las profesiones para "dirigir" -a la ruina- a una prestación tan importante como valiosa: el cuidado de la salud de las personas.

EL SES ES UN DESASTRE

¿Cuándo podrá remedio el SES?

El problema de todos los políticos es cómo intervenir absolutamente todo. Y cuando algo se le escapa utiliza esas expresiones de "gestión y administración", para lo que tiene que "ocupar" todos los cargos, "con mando en plaza". Así nadie tiene opciones, salvo que te manifiesten pública y notoriamente a favor de la opción política que gobierne en cada momento. Tienes puesto asegurado.

 

Cada día que transcurre, más se nota "la mano del político".

 

De lo contrario, ¡nada que hacer! Eso que se dice de "eficiencia" no es más que una expresión, muy socorrida cuando se quiere que algo no funcione. Los políticos son más partidarios de la "eficacia", a costa de lo que sea. Su objetivo es "colocar" a los suyos. A veces, es cierto, lo intentan disimular "enchufando" a terceros. Pero, aún así, habrá que seguir la pista al asunto, porque por algún lado le viene ese "enchufe" que, en principio, parecía ajustado a la ley.

 

En la prensa leíamos que el Consejero cesa a una Dirección de Enfermería, en Cáceres.

 

Y, a renglón seguido, ya estaba ocupado el puesto por otro ¿Sabe el SES que esos puestos tienen que cumplir los requisitos constitucionales y legales de publicidad, igualdad, mérito y capacidad? Sí, ¡claro!, ¡cómo no va a saberlo!, aunque tenemos alguna duda.

 

Lo que dicen las leyes y cómo habla el colectivo se parece como un huevo a una castaña.

 

Cuando se nos formula alguna pregunta no damos crédito a lo escuchado. Nos suena rarísimo. Pero que "andar por casa". No entendemos nada de lo que se nos dice.

 

El SES actúa de forma tan contraria a la Ley que se la suele pasar por ahí. La Ley no es aplicable en el SES, como tampoco aplican la lógica. Su única lógica es que en cada puesto esté ocupado. Lo de "eficiencia", insisto, es una quimera comparado con la legalidad, algo que utilizan, igual que el nombre de ese ministerio que llaman de "competitividad", ¡competitividad!, ¡venga ya! ¡Echemos un vistazo a nuestro alrededor para comprobar que los hechos superan la ficción.

Ventilación mecánica, bajo perspectiva hemodinámica.

PARÁMETROS PRINCIPALES DE UNA GASOMETRÍA ARTERIAL:

 

La gasometría arterial, que es una técnica de monitorización respiratoria invasiva rápida y económica, permite, determinar, entre otros parámetros, el pH y las presiones parciales de Oxígeno (PaO₂) y Dióxido de carbono (PaCO₂), así como, entre otros parámetros intersante, el de K⁺ (Potasio) circulante y el nivel de Bicarbonato HCO₃^-, que forma parte de ese Equilibrio Ácido-básico, o sustancia tampón.

 

pH de sangre arterial de 7.38 - 7.42.

Saturación de Oxígeno (SaO₂): 94 - 100%

Presión parcial de Oxígeno (PaO₂): 75 - 100 mmHg.

Presión parcial de Dióxido de carbono (PaCO₂): 38 - 42 mmHg.

Bicarbonato (HCO₃^-): 22 - 28 mEq/litro.

Parámetros a tener en cuenta:

Acidosis Metabólica:
-pH inferior a 7,35.
-HCO₃^-por debajo de 22 mEq/litro.
-PaCO₂ superior a 35 mEq/litro.
 
Alcalosis Metabólica:
-pH superior a 7,45.
-HCO₃^- superior a 28 mEq/litro.
-PaCO2 superior a 45 mmHg.

Acidosis Respiratoria:
-pH inferior a 7,35
-HCO₃^- superior a 28 mEq/litro.
-PaCO2 superior a 45 mmHg.

Alcalosis Respiratoria:
-pH superior a 7,45.
-HCO₃^- inferior a 22 mEq/liitro.
-PaCO2 inferior a 35 mmHg.

Expuesto los parámetros anteriores, pasamos a revisar algunos datos de la Ventilación Mecánica.

Introducción.- El equilibrio ácido-base puede alterarse por dos tipos de mecanismos fundamentales.

1.-) Por cambios en la función respiratoria, con aumento o disminución de la P_aCO₂ (presión parcial de dióxido de carbono) y, por lo tanto, del H₂CO₃ (ácido carbónico) Y lo señalamos a efectos de modificar, en su caso, los parámetros de la ventilación (H₂CO₃ → HCO₃^- + H⁺  (-si el ácido carbónico pierde un hidrógeno, por la orina, tenemos bicarbonato, HCO₃^- -sustancia tampón-; y el CO₂ se elimina con la respiración).

2.-) Cambios en la concentración plasmática de hidrogeniones por alteraciones no respiratorias, llamadas "metabólicas".

Papel del sistema respiratorio.

El sistema respiratorio puede compensar eficientemente y en cuestión de minutos cambios de pH. Modificando la frecuencia respiratoria se puede variar la CO2 disuelta en la sangre y corregir así las desviaciones de pH. Sin embargo, su capacidad para compensar estas alteraciones es limitada. El aparato respiratorio tiene quimioreceptores sensibles a la concentración de H+ ubicados en el Bulbo raquídeo, en la Aorta y en la bifurcación de las Carótidas:     La acidemia estimula a estos receptores y provoca un aumento de la actividad ventilatoria, lo que produce una mayor eliminación de CO2. La presión parcial de CO2 en los pulmones descenderá, y disminuye la cantidad de CO2 disuelta en sangre. El cociente HCO3-/CO2 aumentará, al igual que su logaritmo y el pH, con lo que se corrige la acidemia (ver tabla inferior).

 Ventilación mecánica desde el punto de vista cardiológico.

Claro que la ventilación mecánica es necesaria cuando falla la fisiológica, pero nosotros lo vemos desde nuestro punto de vista cardiológico, que traducimos en problemas de perfusión, que no ventilatorios en sí mismo. Y lo vemos desde el punto de vista cardiológico por las consecuencias de modificar con la ventilación mecánica tanto la precarga como la poscarga cardíaca, como veremos al final de este trabajo.

 

Se podrá entender que la utilización de la ventilación mecánica obedece al mismo problema: la imposibilidad fisiológica para mantener una correcta oxigenación de la sangre, para que la misma pueda cumplir con la oxigenación, pero no será igual cuando esa insuficiencia obedezca a otros factores que la determinen. De ahí que insistamos en que, resuelto el problema hemodinámico, se debe tender a la extubación lo antes posible.

 

¿A qué se llama ventilación pulmonar?

 

Se le llama ventilación pulmonar al intercambio de gases que se debe producir en los Pulmones respecto de la atmósfera. Resuelta, en su caso, la ventilación pulmonar, debemos tener en cuenta que no se producirá ese fenómeno, el del intercambio de gases en la célula, sino se produce la correspondiente perfusión. Ventilación/Perfusión será un binomio inseparable. De nada serviría una buena ventilación sin la correspondiente Perfusión, que es un problema hemodinámico.

 

La ventilación mecánica tiene que producirse de tal forma que se asemeje a la fisiológica.

Fisiológicamente, durante la INSPIRACIÓN se generan presiones negativas intratorácica; motivo: se aumenta el volumen de las cavidades gracias a la musculatura respiratoria, constituyendo el Diafragma su músculo principal. Así, la presión intratorácica es MENOR que la atmosférica, por lo que se genera una diferencia de presiones (gradiente) permitiendo la entrada de aire, al objeto de "equilibrar" las dos presiones, la atmosférica y la intratorácica. La ESPIRACIÓN, sin embargo, es un proceso "pasivo", pero que, no obstante, hay que tener muy en cuenta, por lo que luego veremos.

 

¿Qué se pretende con la ventilación?

 

Algo tal elemental como fisiológico: que se produzca el necesario intercambio de Oxígeno por Dióxido de Carbono. Ese será nuestro objetivo, que se produzca adecuadamente ese intercambio de gases, sin descuidar aquello que haría toda persona en estado fisiológico normal.

Volumen Tidal.
 

Fisiológicamente introducimos medio litro (500 ml, volumen Tidal) en cada inspiración, por lo que a una frecuencia respiratoria normal de 12 incursiones por minuto, estamos hablando de 6.000 ml en un minuto; y esa misma cantidad debe ser eliminada en cada espiración, teniendo en cuenta que entre inspiración y espiración se produce una "pausa". A eso se le denomina "volumen Tidal". Por tanto, en presencia de un mayor número de respiraciones debemos sospechar que existe una mayor demanda de Oxígeno, que será fisiológica o que "algo va mal".

Adaptar patrones según respuesta.
 

No vamos a hablar de los distintos tipos de ventilación mecánica, por la sencilla razón de que lo primero que debemos tener en cuenta son los datos fisiologicos, para, a continuación, sobre esos datos, programar la ventilación, que será -debería ser- regularizada, ir ajustándo los parámetros según la evolución del paciente.

 

Lo que sí debe quedar meridianamente claro es que la ventilación asistida es -debe ser- una situación transitoria, por lo que todos nuestros esfuerzos deben ir encaminados a que se reinstaure la función fisiológica, ya que la musculatura responsable suele atrofiarse con más rapidez de la presumida.

 

Como se ha dicho al principio, estamos hablando de "ventilación invasiva", que es aquella donde se introduce un tubo que se hace progresar para colocarlo antes de la división de la Tráquea en Bronquios, que debemos tener muy encuenta. Basta para ello con comprobar que los dos Pulmones ventilan después de haber colocado el tubo endo-traqueal y se ha procedido al "sellado" del mismo mediante el insuflado del balón anexo al tubo, que debe llenarse a presión suficiente para que el aire no escape, pero que tampoco comprima excesivamente las paredes de la Tráquea. El Tubo puede ser introducido por la Nariz, o después de una traqueotomía, o el más habitual, oro-traqueal.

 

¿Cómo se ha de programar el "ventilador" artificial?

 

Tres conceptos deben tenerse claro:

 

1) Mecanismo de control: por VOLUMEN o por PRESIÓN. 
 

El control-volumen debe asegurarse;. El control por presión consiste en que la misma alcance un valor concreto.

Control Vomumen: es la cantidad de aire movilizado, que ronda el medio litro en cada ciclo respiratorio. De ese medio litro (500 ml) tan sólo 350 mililitros  (ml) va a llegar a la ZONA DE INTERCAMBIO GASEOSO (que son los bronquiolos, conductos, sacos alveolares y alvéolos); los 150 ml restantes van a ocupar el "espacio muerto" anatómico, constituido por las vías de conducción, es decir el que no se puede aprovechar para captar oxígeno.

 

2) Mecanismo de regulación: se emplea para sonseguir el objetivo de la ventilación.

 

Regulación por Presión (que el propio ventilador modula), y regulación por Flujo.
 

3) Mecanismo de ciclado: lo hace el propio ventilador, que pasa de inspiración a espiración. Alcanzado ese volumen se detiene la inspiración y comienza la espiración, que puede regularse por volumen o por tiempo.

 

La ingeniera ha conseguido que los ventiladores sean capaces de detectar "esfuerzos" inspiratorios, bien por presión o por flujo. Se conoce con el nombre de "trigger". 

Para programar el ventilador con un patrón de respiraciones adecuado para cada enfermo hay que tener en cuenta tres conceptos básicos: 

1.- Mecanismo de control:

-Control por volumen, cuyo objetivo es el volumen de aire determinado, que puede variar; y 
-Control por presión, para que la presión del sistema respiratorio alcance un valor concreto. 

2.- Mecanismo: se emplea para alcanzar el objetivo ventilatorio. Puede ser regulando la PRESIÓN (el ventilador modula la presión hasta alcanzar el objetivo prefijado); y regulación por FLUJO. 

3.- Mecanismo de ciclado: Es el mecanismo que usa el ventilador para pasar de inspiración a espiración. El ventilador puede ser ciclado por volumen (se detiene la inspiración al alcanzar un volumen concreto) o por tiempo. 

Los ventiladores modernos pueden detectar ESFUERZOS inspiratorios del paciente. Los dos mecanismos básicos de detección de este esfuerzo (mecanismos de TRIGGER) son por presión o por flujo.

En este caso, un trigger (o disparador) es un procedimiento que se ejecuta cuando se cumple alguna de las condiciones pre-establecidas. Así, la llamada “activación”, permite que se “dispare” el trigger. El procedimiento consiste en ejecutar la opción que se hubiera pre-establecido, bien por exceso o por defecto. 

Respecto de la detección de “esfuerzos”, en la inspiración o espiración, hemos de fijarnos en: 

-Presión.- Una presión negativa en la vía aérea nos indicará que el paciente está demandando aire. Por tanto, eso dependerá del valor pre-fijado, haciendo que el trigger dispare la inspiración.  

-Flujo.- Detecta esos pequeños cambios en el flujo basal que está circulando continuamente por las tubuladoras, por lo que requiere menos esfuerzo para “disparar” las inspiraciones. 

-Ventilación.- Dependerá si se programa el ventilador, o no. Si el paciente es el que dispara las inspiraciones hablaremos de ventilación asistida. Si el ventilador está programado para realizar un número fijo de inspiraciones hablaremos de ventilación controlada.

-Ventilación asistida/controlada.- Actualmente, la inmensa mayoría de los ventiladores la tienen incorporada. Se trata de asegurar un número de respiraciones fijo, sobre el cual pueden superponerse respiraciones adicionales. 

 Volumen corriente o Tidal (VC ó VT): volumen de aire inspirado o espirado en cada respiración normal; es de unos 500ml aproximadamente: de este volumen 150 ml es la cantidad que intercambia. 

Volumen de reserva inspiratorio (VRI): volumen adicional máximo de aire que se puede inspirar por encima del volumen corriente normal; habitualmente es igual a unos 3.000ml.

Volumen de reserva espiratorio (VRE): cantidad adicional máxima de aire que se puede espirar mediante espiración forzada, después de una espiración corriente normal, normalmente es de unos 1.100ml.

Volumen residual (VR): volumen de aire que queda en los pulmones tras la espiración forzada. Supone en promedio unos 1.200 ml.

PARÁMETROS EN LA VENTILACIÓN MECÁNICA:

Tidal, o volumen corriente: 10 ml/kg en adultos, hoy en día se utiliza algo menos para evitar barotraumas (6 – 8 ml/kg). 

Frecuencia respiratoria: 10 – 25 respiraciones por minuto, varía según el modo ventilatorio. Ciclo respiratorio: 1) tiempo de Inspiración; 2) tiempo de pausa; y 3) tiempo de Espiración.

La espiración suele tener una duración doble que el de la inspiración. Y, por otra parte, el tiempo de pausa entre inspiración y espiración suele ayudar a un mejor intercambio gaseoso, ya que favorece el proceso de redestribución y homogeneización del gas intrapulmonar, como veremos luego por el efecto de la diferencia de presión a la que antes aludimos.

Fi02 (Fracción inspirada de Oxígeno): se trata del porcentaje, en tantos por ciento (%) de Oxígeno presente en el aire inspirado, que debe ser programado y reprogramado. La cantidad debe ser la mínima para que la saturación arterial de oxígeno (sPO2) sea mayor de 90%. Mayores cantidades suelen ser tóxicas, especialmente en menores. 

PEEP (positive end-expiratory pressure): es la presión positiva al final de la espiración (colección alveolar). Se puede programar el ventilador para que la presión al final de la espiración sea mayor de 0. Una presión un poco por encima de 0 (entre 3 y 5 cmH20) es muy útil para evitar el colapso alveolar al final de la espiración. Presiones algo mayores (5 cmH20) se utiliza en ocasiones para mejorar la hipoxemia (desproporción entre la cantidad de Oxígeno respecto del Dióxido de Carbano) y/o reducir lesiones causadas por el ventilador.

Modo de ventilación.

 

El modo de ventilación se elegirá en función de las necesidades del paciente.

-CPAP (continuous positive airway pressure) o presión positiva continua en la vía aérea): Es el método más sencillo de ventilación. Consiste en la aplicación de una presión positiva al patrón de ventilación espontánea normal. Es una respiración espontánea con PEEP. Es una modalidad de soporte parcial (requiere que el paciente tenga estímulo respiratorio propio).

-Ventilación asistida/controlada por volumen: es el más empleado como soporte respiratorio toal. Se programan el volumen de cada respiración, la frecuencia y el flujo inspiratorio que generará el respirador (puede ser constante o decelerado, que son dos formas o tipos de flujo). La variable dependiente es la presión, que depende de las características del sistema respiratorio del paciente. 

-Ventilación asistida/controlada por presión: Se programa la presión que se quiere alcanzar en cada respiración, durante cuánto tiempo y a qué frecuencia. En cada respiración entrará una cantidad determinada de aire, que dependerá del estado del sistema respiratorio. Este método asegura que nunca se sobrepasará un límite de presión fijado; permitirá que un pulmón en mejoría el volumen sea cada vez mayor, así se evitará el riesgos producidos por volúmenes demasiado altos.

-Ventilación asistida/controlada por volumen y regulada por presión: En el ventilador se programan el volumen corriente, la frecuencia respiratoria y el tiempo inspiratorio. El ventilador calcula la presión necesaria para alcanzar ese volumen basándose en datos de respiraciones previas. De esta manera cada respiración se adapta a la situación del sistema respiratorio.

 -SIMV (Ventilación mandataria intermitente sincronizada). Coexisten ventilaciones asistidas/controladas con períodos en los que se permite la respiración espontánea.

-Ventilación con presión de soporte: Es un modo de soporte ventilatorio parcial. Requiere un estímulo respiratorio presente en el paciente y el ventilador no realiza todo el trabajo. Está regulada por presión, el ventilador se dispara cuando detecta un estímulo inspiratorio. El ciclado es por flujo.

 

RIESGOS ASOCIADOS.-

 

Hicimos y hacemos incapie en que la ventilación endotraqueal, desde el punto de vista cardiológico o hemodinámico, debe durar el tiempo indispensable, por el problema de riesgos asociados. Y esos riesgos se clasifican en tres factores fundamentales: 1) la necesidad de mantener una vía aérea artificial; 2) las consecuencias hemodinámicas de la presión positiva intratorácica y 3) la posible lesión pulmonar o diafragmática producida por el propio ventilador; además de los posibles fallos mecánicos.

Con independencia de otras "contraindicaciones" asociados a una ventilación endotraqueal, recordamos lo siguiente:

-Por un lado, supone una alteración de los mecanismos de defensa del tracto respiratorio, tanto por la presencia de un cuerpo extraño, que altera la flora microbiana habitual, como por la posibilidad de microaspiraciones, que pueden ser la causa de sobreinfecciones respiratorias (traqueobronquitis o neumonías).

-Por otro, la presencia de un tubo endotraqueal puede producir irritaciones en la mucosa traqueal. La irritación continua puede provocar lesiones de tipo granulomatoso, especialmente a nivel de las cuerdas vocales, el punto más estrecho de la vía aérea. Por esto, en casos de intubación prolongada es necesaria la realización de una traqueotomía, mediante la cual se accede a la vía aérea por debajo de las cuerdas y minimiza el riesgo de infección.

Consecuencias hemodinámicas de la presión positiva intratorácica. 

Las altas presiones se transmiten a todo el contenido intratorácico, con lo que disminuye el retorno venoso, con lo cual disminuye la cantidad de sangre que llega al corazón derecho. La disminución del retorno venoso aumenta los edemas periféricos, presentes en la mayoría de los enfermos que requieren ventilación mecánica prolongada.

La presión positiva intraalveolar se transmite también a los capilares pulmonares, con lo que pueden aumentar las resistencias vasculares pulmonares, debido a lo cual el ventrículo derecho tiene que trabajar con presiones elevadas y se dilata. Esta sobrecarga ventricular derecha hace que el tabique intraventicular se desplace y protruya en el ventrículo izquierdo, que ve disminuido su volumen, disminuyendo el gasto cardíaco. Tras la iniciación de la ventilación mecánica, acompañada de una disminución de la presión arterial y de la perfusión periférica, se puede presentar un problema en pacientes con hipotensión previa. En estos casos es necesario el tratamiento del shock mediante el aporte de líquidos y, si es preciso, drogas vasoactivas.

 

CIFRAS: 

-Pa02, debe ser superior a 60 mmHg, con 02 al 40% (Fi02)

-PEEP: menor de 6 cmH20.

-Tidal: volumen corriente: entre 8-10 ml/kgr. en adultos (6-8 ml/kgr).

-Volumen corriente: 5 - 8 ml por Kgr. de peso.

-Volumen minuto: 7/10 litros por frecuencia respiratoria (inspiración/espiración).

-p02: de 60 mmHg.

-s02: de 90%

-Flujo respiratorio: en función del número de respiración por minuto. Como ejemplo, 500 ml/por inspiración. Si cada ciclo respiratorio es igual a 5 por segundos, 12 ciclos es igual a 60 segundos (1 minuto).  En condiciones normales, entre 40 y 60 litros/minuto.

 

PRESIONES:

-Aurícula derecha: 6 mmHg.

-Ventrículo derecho: 30/6 mmHg.

-Arteria Pulmonar: 30/15 mmHg.

-PCWP: 12 mmHg.

-Ventriculo izquierdo: 140/12 mmHg.

-Índice cardíaco: 2,5 - 4,2 l/min/m2.

-Resistencias Pulmonares: 20 - 130 din/seg/cm5

-Resistencias Sistémicas: 700 - 1.600 din/seg/cm5.

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