La realidad y la Ley son dos cuestiones difícilmente conciliables, pero para eso está, precisamente, la norma: para podértela aplicar cada vez que hables; si no lo haces, no pasa nada: la vida continúa.
Prescripción Profesional y derechos de los usuarios y pacientes.
Desde la Constitución Española, del año 1978, hasta la mismísima Ley General de Sanidad, del año 1986, ya se consagran y establecen los derechos de los usuarios y pacientes; incluso la nueva Ley básica, 41/2002, reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica, amplía aquellos derechos establecidos en la mentada Ley General de Sanidad. Dispone el artículo 8 de la citada Ley reguladora de la autonomía del paciente que "toda actuación en el ámbito de la salud de un paciente necesita el consentimiento libre y voluntario del afectado, una vez que, recibida la información prevista en el artículo 4, haya valorado las opciones propias del caso", precepto que se refiere al "derecho a la información asistencial".
Dicho lo anterior, está claro que ningún tratamiento, salvo los excepcionados en las propias leyes, referidas a temas de "salud pública" y a aquellos en los que pueda verse afectada la colectividad, relatados bajo el título de "límites del consentimiento informado y consentimiento por representación", podrá ser "impuesto" por Profesional de clase alguna. Con ello estamos asegurando que una cosa es "prescribir" y otra bien distinta y diferente "aconsejar o recomendar"; sólo el usuario o paciente es dueño de sus actos, y será él quien decida si cumple y acepta, o no, lo que se le "recomiende o aconseje" respecto al tema que ha consultado.
Las "prescripciones" de los Profesionales no se pueden imponer.
Expuesto lo anterior, está meridianamente claro que ningún Profesional sanitario actúa, en el ejercicio de su Profesión, como si de un "cargo" o "función pública" se tratara; antes al contrario. El Profesional Sanitario, en su caso, deberá comunicar a las "autoridades" sanitarias aquellas situaciones que pudieran afectar a esos límites que recoge la Ley; ¡pero nada más!: ahí acaba su "función".
Hemos de recordar que las instrucciones de cualquier órgano de la Administración tiene carácter imperativo, cuando no coercitivo; sin embargo, un tratamiento, médico o enfermero, nunca podrá gozar de ese "privilegio", por cuanto que, como acabamos de señalar, el usuario o paciente, en garantía de sus derechos constitucionales y lo dispuesto en las leyes, es dueño de sus actos; y es claro que la "imposición" de un tratamiento no está incluido como un "acto de la Administración", ya que, en su caso, aquel acto podría ser recurrible, al igual que lo es cualquier resolución que se adopte por la Administración; y es evidente que la prescripción de un tratamiento no puede ser otra cosa que una "propuesta" hecha por un Profesional Sanitario, que el usuario o paciente tendrá que aceptar, o no, en el ejercicio de su autonomía.
Así, pues, el Profesional Sanitario, Médico o Enfermero, no es "funcionario público", ya que, como decimos, no ostenta cargo ni ejerce función pública. O lo que es lo mismo: no son "autoridad" pública.
La realidad y la Ley.
La Ley 29/2006, de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios, dice que "la receta médica, pública o privada, y la orden hospitalaria de dispensación, son los documentos que aseguran la instauración de un tratamiento con medicamentos por instrucción de un médico o un odontólogo, únicos profesionales con facultad para ordenar la prescripción de medicamentos".
¿Qué tiene que ver esta redacción con la que sucede en las Instituciones Sanitarias del Sistema Nacional de Salud?.
En cuanto a la "receta médica", está claro que la expresión se refiere tanto a la Profesión de Médico como a la Profesión de Odontólogo; es decir, que no se trata de un documento exclusivo y excluyente del médico, por más que así se llame a la receta; luego, la receta médica no es más que un concepto en el que tienen cabida según la Ley, al menos, dos Profesiones Sanitarias, distintas y diferentes.
En consecuencia, si de modificar la Ley del Medicamento se trata lo único que deberá expresar es que "dentro" de ese "concepto" de receta médica se ha de entender comprendida aquella otra Profesión Sanitaria, como lo es la de Enfermera.
En todos los casos, esa "receta médica" está referida a los "usuarios" del Sistema Nacional de Salud en las Instituciones Sanitarias Públicas denominadas "Centros de Salud", por algo elemental: porque se trata de un "documento" que el Gobierno reconoce para abonar lo que corresponda por cada medicamento o producto sanitario que expida el Farmacéutico en su establecimiento, siempre que haya sido prescrito por Médico u Odontólogo que figure en la correspondiente plantilla de puestos de trabajo.
Orden hospitalaria de dispensación.
¿Qué pasa con la "orden hospitalaria de dispensación"?. Se trata, obviamente, de otro "documento" elaborado en cada Institución Hospitalaria donde se relacionan los medicamentos y productos sanitarios dirigido al Farmacéutico que ocupe el puesto de trabajo previsto en esas "Farmacias" hospitalarias con el fin de que se dispense los mismos. Es decir, se trata de un documento "similar" a la llamada "receta médica", solo que ahora esa "orden" va dirigida al Farmacéutico hospitalario.
¿Quién realiza esa petición?. Salvo que existan casos excepcionales, esa "orden" de dispensar medicamentos y productos sanitarios lo viene haciendo la "supervisión" de la unidad correspondiente del hospital; pero no desde ahora, sino que lo hace "de toda la vida". Así que, cuando de dispensar medicamentos y productos sanitarios en las Instituciones Sanitarias hospitalarias se trata, jamás lo ha hecho el Médico u Odontólogo: lo ha hecho, lo hace y lo hará esa "supervisión" de unidad. Sin embargo, a esto no parece oponible quienes pretendan alegar que en este "documento" existe un casillero donde se hace constar "Vº.Bº", porque esa expresión es una "aberración" jurídica, ya que el "jefe de servicio" que allí figura, en clara referencia al médico, no puede "certificar" que la persona que ocupa la "supervisión" ha sido nombrada por el médico; al menos legalmente.
¿Dónde está escrita la prescripción en las unidades de hospitalización?.
Esta es otra de las cuestiones que la Ley 29/2006, del medicamento, ha omitido. Sin embargo, su trascendencia es básica, al menos "intra-hospitalariamente".
Veamos la realidad:
Un médico prescribe un tratamiento, pero no solo se limita a éllo, ya que cualquiera que ejerza la Profesión Enfermera (que, desde luego, no parece que la ejerzan nuestros representantes) sabe que allí se hace constar toda una serie de "pautas" que invaden claramente lo que constituye el objeto de la Profesión Enfermero. Pero, en cualquier caso, se dice, por ejemplo: Control de constantes por turno; turnos que, por obvio, son las jornadas de trabajo establecidas convencionalmente: de 8 a 15; de 15 a 22; y de 22 a 8 horas.
Con independencia de que ese "control" corresponde en exclusiva a la Profesión Enfermera, vemos que el médico de turno "no se corta un pelo" a la hora de escribir ese cuidado en una "hoja de tratamiento"; hoja que va dirigida, implícitamente, a nuestra Profesión.
No obstante esa "imposición" (por lo que luego diremos) que pretende el "tratamiento" médico para que sea cumplido por un Profesional Enfermero, mínimamente que nos fijemos, a renglón seguido escriben otra actuando (cuando procede), diciendo: Nitroglicerina en perfusión, añadiendo, a regular según Presión Arterial. ¿Qué quiere decir esto?, muy sencillo: que esa perfusión dependerá de las cifras que arroje la citada Presión; luego, aquel "mandato" de "constantes por turno" no tiene ningún sentido, tanto porque no es un tema de su incumbencia como porque resulta que ese control deberá realizarse no "por turno" si no que deberá hacerse cuantas veces resulte necesario, que estará en función de la clínica que presente el paciente perfundido con esa sustancia; es decir, depende de la valoración de la evolución, que es una de las competencias previstas en la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias atribuidas a la de Enfermero.
Desobediencia.
¡Claro!; como no hemos discutido aquella expresión de "ORDEN" médica, como la de constantes por turno (que no compete al Profesional médico) luego deducen que sino lo haces, has "desobedecido" una "orden"; y, así, de facto, establecemos una "jerarquización" que no existe en norma de clase alguna; y no existe porque las leyes hablan de dos Profesiones Sanitarias: la Médica y la de Enfermera.
¿En qué Ley se habla de esa "orden" de tratamiento?: en ninguna.
Ya hemos reproducido lo que dice ese artículo 77 de la Ley 29/2006, y en ese artículo está escrito lo que todo el mundo puede leer; y en ese precepto se habla de "receta médica y orden hospitalaria de dispensación", única y exclusivamente. Luego esa otra "orden" de tratamiento es una invención alegal, ya que la Ley no lo recoge específicamente en norma alguna.
El tratamiento médico, sin duda, va dirigido al paciente, no al Enfermero implícitamente como antes hemos dicho; hasta aquí estaremos de acuerdo; como que también estaremos de acuerdo en que si el paciente no sabe o no puede administrárselo es cuando interviene la Profesión Enfermera. Con lo cual, este vacío legal es más que evidente: es una realidad que la Ley no ha querido detallar, pero que afecta a más de 200.000 Profesionales Enfermeros.
¿Y si el paciente no quiere cumplirlo?.
Esta situación se produce casi en todos los turnos o jornadas de trabajo; te pregunta el paciente: ¿qué me va usted a poner?. La respuesta es sencilla: lo que le ha mandado el médico. No; no quiero que me lo ponga. ¿Qué haces?. Pues no te queda otra que hacer de "sereno", buscando al de turno donde lo puedas localizar. También te alegan: es que soy alérgico, por ejemplo, añadiendo, ¿es que no se ha enterado usted?. Así que, en todos los casos, lo prudente es dar información, por más que la Ley diga que "el médico es el interlocutor con el paciente". Por encima de esa disposición legal está la de salvaguardar la salud e integridad de la persona, que es un derecho constitucional.
Tratamiento sobre el papel.
Y este es el nudo gordiano de la cuestión, ya que un tratamiento sobre un papel no surte ningún efecto; para que ello suceda es necesario administrarlo; administración que, mientras no se demuestre lo contrario, lo hace la Profesión Enfermera. ¿O no?. Efectivamente, una vez que es administrado es cuando se produce ese efecto, positivo-beneficioso, o negativo-perjudicial; y es ahí donde estamos los Enfermeros, valorando sus resultados y consecuencias. ¿Se acuerdan cuando hemos dicho antes que el médico prescribe en "su" hoja de tratamiento "constantes por turno"?.
Las constantes son de la exclusiva competencia del Enfermero.
Y esto es así desde que existen las Instituciones hospitalarias; ¡no puede ser de otra manera!, salvo que el médico quiera arrogarse, también, esta competencia propia y específica de la Profesión Enfermera. Luego, esa "orden" de control de constantes es otro de los muchos excesos que hace la medicina respecto al Profesional Enfermero, que luego, los dirigentes de esas Instituciones hospitalarias, traducen en "desobediencia", por lo que somos expedientados. Sí; y no crean que te acusan de "notorio incumplimiento de sus funciones o de las normas reguladoras del funcionamiento de los servicios", o por "notoria falta de rendimiento que comporte inhibición en el cumplimiento de sus funciones"; ¡no!, te suelen aplicar esa barbaridad que recoge el Estatuto como "desobediencia notoria y manifiesta a las órdenes o instrucciones de un superior directo, mediato o inmediato, emitidas por éste en el ejercicio de sus funciones" o aquella otra de "falta de obediencia debida a los superiores".
Los cuidados Enfermeros se deberán prestar en la medida en que lo demanden las necesidades, alteraciones o desequilibrios del ser humano. No es de recibo que el médico, en uso de esa falsa "autoridad" para "ordenar" a un Enfermero la ejecución de sus propios actos, prescribe el control de una determinada situación en tiempos u horarios determinados, por obvias razones. Será competencia de quien así la tiene asumida la de valorar los resultados, observación que estará en relación con la medicación a suministrar y los efectos que se presumen; pero nunca sometida a las rigideces que pretenden, cuando les interesa, a la Profesión Médica. El Enfermero ha madurado, o lo ha debido hacer, a partir de su nombramiento como tal.
¿Quiénes son los superiores?
Las Profesiones Sanitarias, al menos desde la Ley General de Sanidad, de 1986, están estructurada en "divisiones". Así, en desarrollo de aquella Ley se establecieron las direcciones médicas y de enfermería; situaciones que ha venido a corrobar todo lo legislado hasta la fecha, con lo que quedan sin efecto aquellas normas que "supeditaban" a la Profesión Enfermera a la única dirección que existía: la médica, conocida como "dirección del centro". Y esta situación tuvo que cambiar por el simple hecho de que nuestra Profesión dejó de ser aquella calificada como "auxiliar técnico sanitario", que sucede en el año 1977.
Profesionalmente, es inconcebible que una "Profesión Sanitaria" tenga "superior" Profesional en el ejercicio de sus competencias, puesto que única y exclusivamente responde él con su persona y su patrimonio las imprudencias y negligencias que pudiera cometer en ese ejercicio Profesional; luego, en el ejercicio de sus competencias, el Profesional solo responde ante la persona a la que atiende, la cual es libre de presentar la oportuno "querella" contra el autor de los hechos dañosos. Otra cosa será la aplicación de la Ley de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas, que no es objeto de este trabajo.
El cuidado de los pacientes.
Se nos ha sugerido que cifremos lo que vulgarmente se conoce como "los tiempos de Enfermería". ¿Pero qué es eso?. ¿Es que, acaso, la empresa, pública o privada, le puede decir a un Profesional que una determinada actividad la realice en un "tiempo record"?. Si nos fijamos en los presupuestos que emiten los talleres podemos observar que, por ejemplo, desmontar y montar un tubo de escape cuesta "x" euros, observando que realizar ese trabajo está previsto en media hora; ello quiere decir que si el mecánico lo ejecuta en diez minutos el empresario le debe al trabajador veinte minutos. ¿Así hemos de trabajar las Profesiones Sanitarias?.
Canalizar una vía, por ejemplo, depende de muchas variables, entre las que podemos encontrar cuadros de bajo gasto hemodinámico, stres importante, gravedad de la situación, entre otras, además de la oportuna información de la realización de la técnica. ¿Esto se puede cuantificar?. Y si nos referimos a la obsversación y valoración para una correcta evaluación, ¿cómo se cuantifica?.
¡Qué casualidad que estos comentarios sólo surgen cuando de nuestra Profesión se trata!. Recuerdo a un compañero que, con motivo de la dificultad para canalizar una vía, la señora objeto de la técnica se quejaba de la dificultad "por la tardanza"; este compañero, ¡ocurrente desde los haya!, le contestó: ¿cuánto tiempo lleva usted con su problema?, a lo que la señora -ingénuamente- le contesto: ¡mucho tiempo!; la contestación fue inmediata: ¿y se ha quejado al médico por esa tardanza?; respondió: ¡no, claro que no!. ¡Ah!, entonces, ¿por qué lo hace conmigo?.
EN DEFINITIVA.- La Profesión Enfermera no tiene, profesionalmente hablando, superior jerárquico, puesto que en élla acaba y termina el ejercicio de la Profesión. No existen puestos de trabajo jerarquizados; y cuando aseguramos ésto lo hacemos en la medida en que la "supervisión" de una Unidad, ese puesto de trabajo se trata única y exclusivamente de un "puesto orgánico de la Administración" en esa concreta unidad: es la representación de la dirección de Enfermería en esa Unidad.
La Profesión Enfermera no tiene, profesionalmente hablando, como superior jerárquico a la Profesión Médica, por cuanto el médico y la Enfermera son dos Profesiones Sanitarias, que, aunque con el mismo objeto, la recuperación de la salud de la persona a la que atendemos, están estructuradas bajo direcciones asistenciales diferentes; como también lo están colegiadamente, con lo que ello supone.
Lex artis ad hoc.
La Profesión Enfermera, en el ejercicio de su actividad, tiene un sólo destinatario: el usuario o paciente, ya actúe privadamente, por cuenta propia, ya lo haga retribuida por un tercero, público o privado; su relación en la prestación de servicios lo es, única y exclusivamente, con la persona que demande sus servicios: los cuidados Enfermeros, que realizará sometido, también única y exclusivamente, a la "lex artis ad hoc".
A este respecto, algunos autores definen a la lex artis ad hoc "como el criterio valorativo de la corrección del concreto acto ejecutado por el profesional que tiene en cuenta las especiales características de su autor, de la profesión, de la complejidad y trascendencia vital del acto, y en su caso, de la influencia de otros factores endógenos –estado e intervención del enfermo, de sus familiares o de la misma organización sanitaria-, para calificar dicho acto de conforme o no con la técnica normal requerida".
Relación contractual y extracontractual.
Para ir desentrañando "mitos", comentaremos, sucintamente, qué significan esas dos figuras jurídicas: contractual y extracontracual.
Contractual es aquella "relación" que se produce por "convención", acuerdo entre partes. Y extracontractual se está refiriendo a aquella otra en la que la "relación" es indirecta; o dicho en otros términos: no es convenida directamente; aunque trae causa de aquella relación contractual. La relación contractual la tiene el Enfermero con la empresa, pública o privada, y extracontractualmente con el usuario o paciente. Así, suscintamente expuesto, las citadas relaciones se traducen en "responabilidad objetiva y responsabilidad subjetiva", respectivamente. En la responsabilidad extracontractual le compete al damnificado demostrar la culpabilidad del autor del acto; en cambio, en la responsabilidad contractual, derivada de un contrato, el acreedor de la respectiva prestación no está obligado a demostrar la culpa del deudor, ya que ésta se presume en tanto el segundo no demuestre que su incumplimiento o el atraso no le son imputables.
Pero ésto no debe importarles mucho ni a las Consejerías de Sanidad, ni a los Gerentes ni a los propios Directores de Enfermería, elegidos discrecionalmente por esas Gerencias, a las que, obviamente, le deben, además del favor de haberles designado, "por méritos propios", el mantenerlos en esos suculentos puestos de trabajo; al menos así se ve desde "abajo".
